Gastcolumn Prof. Dr. Paul Helders: De Markt

Column-Contest-2010Dit jaar is de eerste nieuwe editie in de rubriek “Gastcolumn van de hoogleraar” geschreven door erelid van Scientia Fundus prof.dr. Paul Helders. Periodiek schrijft een hoogleraar (met als werkgebied fysiotherapiewetenschap) een column voor onze website. 

DE MARKT

Het marktdenken is diep geworteld in Nederland, ook in de zorg. Steeds meer zorgverleners profileren zich als zorgondernemer. Ze hebben een missie en willen hun product tegen een concurrerende prijs ‘in de markt zetten.’  In de zorg voor het kind heb ik daar de effecten van gezien. Of we dat in ons land écht willen vraag ik me in alle ernst af.

In de discussie over het streven van veel ouders naar het perfecte kind, de zogenaamde hyperouder, speelt de zorg als opdringerige markt een onderbelichte rol. Bij mijn vertrek als hoogleraar Klinische Gezondheidswetenschappen, in het bijzonder de Kinderfysiotherapie, hield ik een pleidooi om kinderen meer met rust te laten. In mijn dertigjarige praktijk zag ik met regelmaat kinderen langskomen met allerlei klachtjes, soms alleen verwoord door de ouders, maar waar na gedegen onderzoek in de meerderheid van de gevallen eigenlijk niets aan de hand bleek. Kinderen met een beetje van dit en een beetje van dat, die veelal therapie kregen om al die beetjes te behandelen. Kinderen die gewoon voetbalden, hockeyden, op vioolles zaten, en allerlei andere dingen deden. Soms met zo’n hoge intensiteit dat ze een agenda bijhielden…. Opgefokte, drukke kindertjes met overbezorgde, vaak angstige, goed opgeleide ouders.

Alles moet uit de kast worden gehaald om de oorzaak van het probleem vast te stellen en het daarna te behandelen.
Ouders die alles doen om ieder gevoel van onbehagen of ‘on-geluk’ uit het leven van hun kind te bannen. Het kinderleven is een aaneenschakeling van fijne, leuke momenten en plezierige ervaringen…’Wat voor leuks zullen we vandaag eens gaan doen’ is in die gezinnen de hamvraag.

Tot voor enige decennia ging je met je kind naar de huisarts wanneer je onraad vermoedde. Hij of zij bepaalde na een oriënterend onderzoek of er verder onderzoek of een therapie nodig was. In het kader van voorkomen is beter dan genezen ging je met je kind meerdere malen naar de consultatiebureau dokter en schoolarts, thans jeugdarts geheten, die zorgden voor de vaccinaties en het kind screenden op ontwikkelingsstoornissen en op nog onontdekte medische problemen. Dan dringt het marktdenken in de zorg door. Nu staat er vanaf de geboorte het “witte leger” klaar. Op jacht naar de ouders van de ‘huilbaby’, de scheve baby, de slome baby, de drukke baby…

Ook de school is aan de tucht van het marktdenken onderworpen. De politiek vond dat er een leerlingvolgsysteem moest komen. Het volgsysteem legt door het herhaald testen en meten de eventuele problemen van de leerling bloot. De markt is er om ze op te lossen. Veel op papier vastleggen is het gevolg. Alles vanuit het idee dat wanneer je maar veel opschrijft de werkelijkheid steeds beter onder controle komt….. Scholen veranderen van onderwijs- in pseudozorginstellingen.

Het vroege opsporen van ontwikkelings-, leer- en gedragsstoornissen heeft de boventoon. Voor dat proces zijn natuurlijk managers nodig om de enorme papier- en rapportagemachine goed draaiende te houden. Hier niet het marktdenken, maar de daarmee gepaard gaande bureaucratie slokt op school de tijd op die eerst aan kind en leerproces werd besteed….

In de opleidingen en bij de organisaties van zorgberoepen uit zich het marktdenken in een verandering van opleiden en praktijkvoeren. Naast beroepsinhoud krijgt nu ook het ondernemerschap aandacht. Transparantie, ‘brand-management’, product typering, marketing, in de markt zetten, concurrentie, en zorg als product zijn gevleugelde begrippen. In Nederland kennen maar een paar studierichtingen een studentenstop. Bij een nagenoeg volledige onderwijsvrijheid worden er onbeperkte aantallen studenten opgeleid tot wat je maar wilt. Onderwijs als product. Niet de behoefte, maar het aanbod van het ‘product’ bepaalt.

Gevolg? Een land propvol met zorgverleners. Allemaal op zoek naar een niche, naar een eigen plekje in de zorgmarkt.
Alleen hij of zij met het beste product tegen de laagste kostprijs overleeft. Er moet immers concurrentie zijn; de klant moet kunnen kiezen. Tussen wat of wie, uit welke producten, of ze wel nodig of gewenst zijn of niet, daar maakt niemand zich druk over. De zorgmarkt bepaalt alles. De zorgmarkt reguleert zich immers zelf. En zo ontstaat er een stuwmeer aan hulpverleners, van regulier en complementair tot volstrekte kwakzalverij die voor alle (vaak vermeende) problemen een therapeutische oplossing hebben. De markt speelt prachtig in op de onzekere, twijfelende en zoekende jonge ouders. Voor alle ditjes en datjes bestaat er een therapie. Het maakbare kind; het afwentelen van ieder onbehagen en on-geluk….

De school is voor deze hulpverleners een schier onuitputtelijke markt. Waar de meester en de juf geen tijd meer hebben om die dingen te doen die ze vroeger deden, kinderen fatsoenlijk leren schrijven bijvoorbeeld, neemt de schrijf-therapeut deze taak over. De onderwijzers zijn druk bezig met het leerlingvolgsysteem, met het opsporen van dyslexie, ADHD, het vergaderen met de schooladviesdiensten over rugzak indicaties….
De therapeuten hebben het er zo druk mee dat ze op de school zijn gaan werken. Dicht bij de markt, dicht bij de klant. En zo kan het gebeuren dat je als ouders een brief thuis krijgt van een therapeut die je vertelt dat je kind niet zo goed hinkelt, niet zo handig met de bal speelt, niet stil zit, lispelt, te hard rent, zo snel is afgeleid, onduidelijk praat,  onrustig is, strak zijn pen vasthoudt, en ….natuurlijk daarvoor therapie nodig heeft. Ook dat is marktdenken: je wacht niet tot de klant aangeeft een product nodig te hebben, je dringt het op. De strot afduwen heette dat vroeger.

Men mag van een onderwijsinspectie verwachten dat de kinderen op school worden gevrijwaard van allerlei ge-screen en ge-therapie. Kinderen gaan naar school om iets te leren en niet om behandelt te worden voor weet ik wat. En als dat al zou moeten, dan alleen op grond van een goede medische indicatie, met medeweten en goedvinden van de ouders, met een doelstelling en een vooraf bepaalde tijdsduur en in samenspraak met jeugdarts of huisarts. Geen eindeloos behandelen omdat het ‘dankzij de therapie’ nu toch zo goed gaat ……

En de markt? Ach, daar koop je prima vis en groente, maar daar ga je niet naar toe wanneer je hulp nodig hebt. Zorg als product bestaat niet, dat is een verzonnen gedrocht.  Zorg is een humane interactie tussen betrokken mensen; daar hoort geen commercie tussen te staan.

Prof. Dr. Paul J. M. Helders
Medisch fysioloog en kinderfysiotherapeut
Emeritus hoogleraar Klinische Gezondheidswetenschappen,
Faculteit Geneeskunde,
Universiteit Utrecht.

Met Fysiotherapiewetenschap kom je nog eens ergens – het verhaal van Teddy Oosterhuis

Column-Contest-2010Door: Teddy Oosterhuis PhD

Eind 2005, een flyer in de Beweegreden, vakblad voor oefentherapeuten, over de opleiding Fysiotherapiewetenschap. De studie leek interessant omdat ik al tijden op zoek was naar een betere onderbouwing van het vak. Na een kennismakingsgesprek en meeloopdag in het voorjaar van 2006 startte ik in september van dat jaar met de premaster. Drie jaar, vele inspirerende vrijdagen, en een afstudeerstage bij het National Ageing Research Institute in Melbourne later, heb ik de master afgerond. Enkele maanden nadat ik was afgestudeerd, begon ik naast mijn werk als oefentherapeut als junior onderzoeker bij het NIVEL. Hier ontwikkelde ik een vragenlijst om het perspectief van patiënten te meten op de kwaliteit van zorg, de zogenaamde CQ Index, voor mensen met chronisch hartfalen. Daarna werkte ik mee aan de CQ Index hoortoestellen en voerde ik de analyses uit voor de CQ Index reumatische aandoeningen.

In 2011 kon ik beginnen met een promotieonderzoek op het gebied van oefentherapie, bij het EMGO Instituut, afdeling Gezondheidswetenschappen van de Vrije Universiteit Amsterdam. Het ging om een full-time aanstelling als AIO (assistent in opleiding, ofwel promovendus). Ik heb de knoop doorgehakt en ben gestopt met mijn praktijk, die ik in 1995 was begonnen. Het onderzoek betrof onder andere een RCT en economische evaluatie van revalideren na een lumbale herniaoperatie, het REALISE onderzoek. Mijn promotoren waren Raymond Ostelo en Maurits van Tulder. Ik had artikelen van hen beiden gebruikt als referenties voor mijn systematische review in het eerste masterjaar over therapietrouw bij oefenprogramma’s voor lage rugklachten, en nu kreeg ik de kans veel van ze te leren over epidemiologisch onderzoek. De REALISE trial is opgezet in samenwerking met het LUMC, waar de derde promotor vandaan kwam, Wilco Peul. Samen met een team van research verpleegkundigen van het LUMC voerden we de RCT uit in tien ziekenhuizen in Noord- en Zuid-Holland. De neurochirurgen vroegen patiënten die in aanmerking kwamen voor een lumbale herniaoperatie om deel te nemen aan het REALISE onderzoek. Dat betekende heen en weer reizen tussen de VU, het LUMC en de tien ziekenhuizen, om contact te houden met vooral de neurochirurgen en poliklinieken maar ook de fysiotherapeuten en verpleegkundigen. De behandeling werd gegeven door fysio- en oefentherapeuten in de verzorgingsgebieden van de ziekenhuizen, en dat leidde tot een netwerk van uiteindelijk ruim 200 eerstelijns praktijken. Naast deze trial heb ik nog twee Cochrane reviews geschreven: een update van de review over revalideren na een lumbale herniaoperatie, en een over oefentherapie bij acute lage rugklachten. Ondertussen werd een artikel gepubliceerd gebaseerd op mijn FW afstudeeronderzoek. Vanwege mijn belangstelling voor therapietrouw heb ik nog twee onderzoeken opgezet over dit onderwerp. De bedoeling was een secundaire data-analyse te doen van een elders uitgevoerde trial. Helaas bleek de dataset niet compleet waardoor de geplande analyses niet mogelijk waren. Daarom werd dit project afgeblazen. Een tweede project ging wel door: een kwalitatieve studie op basis van individuele interviews onder deelnemers van de interventiegroep van de REALISE trial. Ik heb de deelnemers gevraagd naar hun ervaringen met de interventie. Daarbij ging het vooral over de belemmerende en bevorderende factoren ten aanzien van het thuis doen van oefeningen en volgen van adviezen over onder andere het geleidelijk uitbreiden van dagelijkse activiteiten.

Tijdens mijn promotieonderzoek heb ik de opleiding tot epidemioloog afgerond, dat betekent dat ik grotendeels de master epidemiologie (EpidM) van het VUmc heb gevolgd. Deze master was voor mij deels een herhaling van FW, en een aanvulling op de al bekende statistiek. Er was veel aandacht voor regressieanalyse en als keuzevakken volgde ik onder andere de cursussen multilevelanalyse en kosteneffectiviteitsanalyse. Als AIO heb ik ook presentaties gegeven op diverse buitenlandse congressen. Het International Forum on Back Pain Research in Primary Care, later omgedoopt tot het International Back & Neck Pain Forum, was hét congres voor mijn onderzoeksgebied. Tijdens de editie in Odense, Denemarken, had ik een poster over het design van de REALISE trial. In Campos do Jordão, Brazilië, presenteerde ik de review over revalideren na een herniaoperatie en op een Cochrane meeting aldaar de voortgang van de review over acute lage rugklachten. In Buxton, Engeland, een poster over diezelfde review en een presentatie over de resultaten van de REALISE trial en economische evaluatie.

Vervolgens werkte ik als post-doc bij het Coronel Instituut voor arbeid en gezondheid van het AMC, in Amsterdam. Ondertussen rondde ik mijn proefschrift af. Bij het Coronel Instituut voerde ik diverse reviews uit, allemaal over het lumbosacraal radiculair syndroom. Onder andere over de effectiviteit van interventies ten aanzien van werkparticipatie en prognostische factoren voor terugkeer naar werk. Na het afronden van de post-doc was het dan tijd voor de verdediging van mijn proefschrift en promotie. En behalve dat ik, als FW-er, op het podium stond, was daar ook Cindy Veenhof, hoogleraar Fysiotherapiewetenschap, aanwezig als een van de opponenten.

Een paar uur na de promotie vertrok ik naar Melbourne. Na 8 jaar was ik terug in de stad waar ik mijn afstudeerstage had gedaan! Daar presenteerde ik op een congres de kwalitatieve studie, de laatste studie van mijn promotietraject. Verder had ik overleggen bij het Australian Institute of Musculoskeletal Science en bij Monash University over mogelijkheden om samen te werken, en gaf ik een presentatie over het REALISE onderzoek voor fysiotherapeuten in het ziekenhuis van Austin Health. Ook bezocht ik een oud-collega van mijn afstudeerstage bij het Florey Institute of Neuroscience and Mental Health. Daar ontmoette ik ook Sharon Kramer, FW-er, en werkzaam als promovendus bij the Florey. Na thuiskomst ben ik begonnen met mijn nieuwe baan als literatuuronderzoeker bij de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, waar ik werk aan de ontwikkeling van richtlijnen. Dat betekent dus wederom het uitvoeren van systematische reviews. De zoveelste, na die eerste review in masterjaar 1.

Proefschrift beschikbaar via dare.ubvu.vu.nl/handle/1871/54632

Peer-reviewed publicaties

  1. Rubinstein SM, van Eekelen R, Oosterhuis T, de Boer MR, Ostelo RW, van Tulder MW. The Risk of Bias and Sample Size of Trials of Spinal Manipulative Therapy for Low Back and Neck Pain: Analysis and Recommendations. J Manipulative Physiol Ther. 2014 Sep 3. pii: S0161-4754(14)00123-7
  2. Oosterhuis T, Costa LO, Maher CG, de Vet HC, van Tulder MW, Ostelo RW. Rehabilitation after lumbar disc surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 14;3:CD003007
  3. Russell M, Hill K, Day L, Oosterhuis T, Blackberry I, Dharmage SC. Predictors of long-term function in older community-dwelling people who have presented to an emergency department after a fall: A cohort study. Australas J Ageing. 2014 Jan 2.
  4. Oosterhuis T, van Tulder M, Peul W, Bosmans J, Vleggeert-Lankamp C, Smakman L, Arts M, Ostelo R. Effectiveness and cost-effectiveness of rehabilitation after lumbar disc surgery (REALISE): design of a randomised controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2013 Apr 5;14:124

Nederlandse publicaties

  1. Oosterhuis T. Revalidatie na een lumbale herniaoperatie. Oefentherapie pas na onvoldoende herstel. Fysiopraxis, 2016 Nov:34-35
  2. Oosterhuis T, Delnoij DMJ, Kortenhoeven PJ, Sibma TS, Geurts MAW, Jansen TLTA, Linssen A, Rademakers JJDJM. De CQ-index reumatische aandoeningen: hanteerbaar en geschikt voor visitatie? Nederlands Tijdschrift voor Reumatologie, 15(2011)2:38-44.

Conference proceedings

  1. Oosterhuis T, Westerman J, Suman A, Ostelo RW, van Tulder MW. Exercise regimens and physical activity after lumbar discectomy: Facilitators and barriers. J Sci Med Sport. 2017;20:e14
  2. Oosterhuis T, Costa LO, Maher CG, de Vet HC, van Tulder MW, Ostelo RW. Rehabilitation after lumbar disc surgery – an update Cochrane review. Physiotherapy. 2015;101 (Suppl 1):e1158-59

Overige publicaties

  1. Oosterhuis T, Smaardijk V, Kuijer P, Hoving J, Frings-Dresen M. Wetenschappelijke kenns en inzichten lumbosacraal radiculair syndroom. Amsterdam: Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, AMC; 2016
  2. Oosterhuis T, Triemstra M, Rademakers J. CQ-index Hartfalen: meetinstrumentontwikkeling. Ervaringen met de kwaliteit van zorg vanuit het perspectief van mensen met chronisch hartfalen. Utrecht: NIVEL; 2010.
  3. Booij JC, Sibma T, Oosterhuis T, van der Hoek LS, Rademakers J, Hendriks M, Delnoij D, van Lynden A. CQ-index hoortoestellen 2010: psychometrische eigenschappen en het discriminerend vermogen. Utrecht: NIVEL; 2011