Een nieuwe editie van de rubriek “Gastcolumn van de hoogleraar”. Periodiek schrijft een hoogleraar (met als werkgebied fysiotherapiewetenschap) een column op onze website. Dit keer de beurt aan Prof. Dr. Jaap H. van Dieën.

Objectief meten aan bewegingsstoornissen
Ik geloof niet dat er veel artsen zijn die het nauwkeurig bekijken van buisjes bloed als afdoende beschouwen om vast te stellen of er sprake is van een ontstekingen bij hun patiënten, laat staan om vast te stellen wat de oorzaak van deze ontsteking is. Het verbaast me dan ook altijd weer dat observatie wel als afdoend wordt gezien in de diagnostiek van bewegingsstoornissen. Ik zal niet ontkennen dat observatie een belangrijk middel is om klinische informatie te vergaren, maar het lijkt me onwaarschijnlijk dat er met objectief meten aan bewegingsstoornissen geen winst te maken is in termen van betrouwbaarheid, objectiviteit en precisie.

Voor het feit dat het meten aan het bewegen in de diagnostiek weinig voet aan de grond heeft gekregen is een aantal mogelijke verklaringen te bedenken. Gebruikelijk meten we bewegingen met opto-elektronische systemen, die kostbaar zijn en vragen om behoorlijk wat ruimte en om technisch geschoold personeel. Misschien zijn de kosten te hoog. Meten in de diagnostiek heeft alleen zin als meetresultaten helpen om de patiënt beter te behandelen of begeleiden. Misschien zijn metingen aan het bewegen te weinig richtinggevend voor de te kiezen behandeling of geven ze te weinig zicht op het effect van de behandeling. Tenslotte zou het zo kunnen zijn dat de relatief lage status van de (para-)medische disciplines, die zich met het bewegen bezighouden, waaronder de fysiotherapie, leidt tot onvoldoende budget voor goede diagnostiek.

Wat de kosten betreft, een klinisch chemisch laboratorium is ook niet goedkoop en vraagt ook om geschoolde laboranten. Maar het blijft een feit dat kosten in de zorg beheerst moeten worden, dus als we iets nieuws willen introduceren, dan zullen we dat zo goedkoop mogelijk moeten doen. Er gebeurt veel hoopvols op dit gebied. Sensoren die versnellingen en hoeksnelheden meten zijn klein en goedkoop geworden, omdat ze ook in massa-consumptiegoederen als smartphones worden ingebouwd. Daarnaast bieden camera’s die zijn ontwikkeld voor de ‘gaming’ industrie nieuwe mogelijkheden tegen lage kosten. Er verschijnt steeds meer onderzoek dat laat zien dat met deze instrumenten relevante informatie over de kwaliteit van het bewegen in een gecontroleerde setting is te verkrijgen. Daarnaast maken deze sensoren het mogelijk de kwantiteit en kwaliteit van het bewegen van de patiënt in het dagelijks leven te meten, waarmee informatie kan worden verkregen die zich normaal aan de waarneming van de clinicus onttrekt.

Wat de klinische meerwaarde van het meten betreft, zijn de voortekenen ook veelbelovend. De kwantiteit van bewegen in het dagelijks leven, de mate van fysieke activiteit dus, is objectief en betrouwbaar te meten. Dit wordt steeds meer onderkend als een belangrijke uitkomst van interventies bij een veelheid aan aandoeningen. Immers als een patiënt meer actief is, bevordert dat diens fysieke gezondheid en participatie. Metingen in de klinische setting kunnen meer inzicht geven in factoren die het bewegen belemmeren en zo bijdragen aan meer gerichte behandeling. Samenwerking tussen technici, onderzoekers en clinici moet worden uitgebreid om hierin nog meer vaart te brengen.

In mijn onderzoeksgroep hebben we de laatste jaren veel werk verricht op de boven besproken thema’s. Wat de status en het budget van disciplines als de fysiotherapie betreft hebben ik u niet direct iets te bieden. Daar zult u zich als beroepsgroep zelf sterk voor moeten maken, maar het helpt het vast niet om de techniek buiten de deur te houden. Vernieuwing en verbetering van de geboden zorg zal bijdragen aan de status en daarmee aan de budgetten. Objectief meten kan daaraan een substantiële bijdrage leveren.

Een nieuwe editie van de rubriek “Gastcolumn van de hoogleraar”. Periodiek schrijft een hoogleraar (met als werkgebied fysiotherapiewetenschap) een column op onze website. Dit keer de beurt aan Prof. Dr. Raoul Engelbert.

Fysiotherapie: Quo vadis?

In 1999 schreven Helders, van der Net, Gulmans en ondergetekende een artikel in Advances of Physiotherapy met als titel: ‘Physiotherapy Quo Vadis: towards an evidence based, diagnosis related, functional approach’ (1). Ik moest hieraan denken naar aanleiding van de vraag van Scientia Fundus om een column te schrijven over ons prachtige vak. ‘Waar gaat de Fysiotherapie naar toe en hoe staat de fysiotherapie er voor’?, ‘Worden de goede fysiotherapeuten opgeleid’, ‘Hoe differentiëren we ons van de andere gezondheidszorg professionals? ’, ‘Wat wordt verstaan onder interprofessionele samenwerking ?’, ‘Hoe implementeren we wetenschappelijke kennis’?.

Heel veel vragen waar we een antwoord op moeten geven.

Ik ben als bijzonder hoogleraar en lector Fysiotherapie betrokken bij de koppeling tussen patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs en werkzaam als onderzoeksdirecteur aan de Faculteit Gezondheid van de Hogeschool van Amsterdam. Daarnaast als senior medewerker van de afdeling Revalidatiegeneeskunde van het AMC te Amsterdam. De opdracht van mijn leerstoel behelst het onderzoek naar de transitie van zorg rondom complexe patiënten. Verkregen kennis vloeit terug in het onderwijs.

Ik maak me zorgen om de Fysiotherapie. Aan de hand van een sterkte-zwakte analyse van de Fysiotherapie wil ik graag met u de discussie aangaan (SWOT analyse: sterktes, zwaktes, bedreigingen en kansen).

Sterktes:

Allereerst is de fysiotherapeut DE deskundige omtrent het bewegen in een functionele context en gebruikt de ICF als kapstok, waarbij primair wordt uitgegaan van het domein ‘activiteiten en participatie’ in samenhang met het domein ‘functie’ waarbij ook de persoonlijke- en omgevingsfactoren worden beoordeeld. Het uitgangspunt is het biomedisch- psychosociaal model binnen het musculoskeletale-, cardiopulmonale- (specifiek: inspanning) en neurologische domein waarbij ook kinderen en ouderen zijn gepositioneerd. Binnen deze domeinen zijn technologie en innovatie, alsook richtlijnen en implementatie, doelmatigheid, en ketenzorg (transitie van zorg) belangrijke thema’s.

De Fysiotherapie is onderbouwd in het Beroepscompetentieprofiel (2) en de CANMEDS (3) als ook de HBO beroeps standaarden worden omarmd. De patiënt en de eigen regie van de patiënt staan centraal in diagnostiek en behandeling en het beroep van de fysiotherapeut is maatschappelijk ingebed en bekend, waarbij het vak inhoud steeds steviger wordt onderbouwd met wetenschappelijke kennis. In de afgelopen jaren is veel wetenschappelijk onderzoek verricht en hebben velen de “proeve van wetenschappelijk bekwaamheid” afgerond met het schrijven van een proefschrift. U vraagt zich wellicht af: ‘Prachtig allemaal maar waarom moeten we ons ten opzichte van andere zorgprofessionals en ziektekostenverzekeraars toch steeds bewijzen’?. ‘Een professie om trots op te zijn die haar sporen meer dan verdiend heeft, dus waarover bestaat dan nog discussie’?

Zwaktes:

Internationaal kon de Nederlandse fysiotherapeut goed meekomen, maar ik constateer dat Canada, Australië, Scandinavië en wellicht ook de Verenigde Staten, collegae opleidt die beter zijn uitgerust om de vragen van de patiënt en het veranderende ontwikkelingen in de gezondheidszorg te kunnen oppakken. Daarnaast wordt veel aandacht besteed aan preventie maar moeten we ons niet meer richten op de curatie van de complexe patiënt met multimorbiditeit. In de richtlijnontwikkeling worden vaak patiënten met complexe problemen uitgesloten van het onderzoek en de richtlijnen zijn voornamelijk geschreven voor patiënten met enkelvoudige aandoeningen. We staan te weinig stil bij vragen als: ‘Hoe kan ik voor een complexe patiënt met meerdere aandoeningen een op maat gesneden diagnostiek en behandeling uitvoeren die ook gebaseerd is op de laatste inzichten van de inspanningsfysiologie, waarbij naast bewegen ook aandacht moet zijn voor motivatie voor bewegen en voeding’, ‘Wordt er niet teveel stil gestaan bij de gedragsmatige interventie alleen en verliezen we de pathofysiologie uit het oog?’ Ik zie dat ondanks de goede wetenschappelijke ontwikkelingen en de groei in wetenschappelijke publicaties de kennis niet bij alle collegae terecht komt. ‘Hoe is het toch mogelijk dat we niet in staat zijn om kennis te implementeren en bij- en nascholing goed te regelen’.

In de communicatie naar verwijzers en de beroepsgroep of andere professionals treden we niet als eenheid op. Het discussiëren over de ‘grenzen van ons vak’ is een groot goed maar hoe regelen we de communicatie zo dat we intern de discussies beslechten en naar extern als een front naar buiten treden en hoe doe je dat in samenspraak met het Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie. Veel om over na te denken.

Bedreigingen:

Ook goed om na te denken over de bedreigingen rondom de identiteit van ons vak. Het bewegend functioneren is ons uitgangspunt. Interprofessionele samenwerking is een groot goed om de meest optimale zorg te geven aan patiënten met chronische aandoeningen, waarbij veel aandacht moet bestaan voor “patiënt empowerment” en het bevorderen van zelfmanagement. Hierbij kunnen onder andere paramedici, verpleegkundigen, artsen en maatschappelijk werk een belangrijke rol spelen en veel van elkaar leren. Kennis van elkaars (on)mogelijkheden is hierbij nodig in een open en directe communicatie. (4)

Een andere bedreiging is het uit elkaar drijven de wetenschap en de vertaling van de wetenschap naar de beroepspraktijk. Hoe zorgen we ervoor dat de fysiotherapeut in de eerste lijn op de hoogte blijft van de nieuwste inzichten in de wetenschap met een vertaling daarvan voor het dagelijks handelen? Hoe worden vragen uit de praktijk op een goede manier omgezet in wetenschappelijk onderzoek en hoe gaan we bevorderen dat therapieën die niet wetenschappelijk zijn onderbouwd dan ook niet meer worden gebruikt?

Binnen de vele opleidingen Fysiotherapie worden de professionals van de toekomst opgeleid. De vraag is gerechtvaardigd hoeveel fysiotherapeuten nodig zijn in het veranderende zorglandschap. Ouderdom en complexiteit van gezondheidsproblemen nemen toe, de wetenschappelijke onderbouwing van ons handelen wordt steviger, maar rechtvaardigt deze ontwikkeling de uitstroom van de vele zorgprofessionals van de toekomst? Daarnaast moet de discussie worden gevoerd of alle behandelingen die worden gegeven ook verantwoord zijn. Gaan we voor maximale verrichtingen of kiezen we voor op maat gesneden zorg?

Kansen:

In het kader van de interprofessionele zorg kan de fysiotherapie een wezenlijke bijdrage leveren. Wij zijn tenslotte DE deskundige in het bewegend functioneren. Maar laten we bij de afbakening van het vak niet te rigide zijn en niet over alles willen meepraten en beslissen. Het spreekwoord ‘schoenmaker houd je bij je leest’ is ook hier van toepassing, maar zorg dan ook wel dat de inhoud op orde is.

Daarnaast ontwikkelt het vak enorm snel en de positionering van 12 hoogleraren en 25 lectoren die ook de fysiotherapie in portefeuille hebben helpt daar enorm bij. Patiëntenzorg, wetenschap en onderwijs, het trias academica, dienen hand in hand te gaan. Daarnaast wordt een toenemende academisering van het vak gezien met een voorzichtige implementatie. Een gedreven beroepsgroep met een sterk Genootschap met een duidelijke visie en richting helpt hierbij, waardoor ook de ‘stem naar buiten’ wordt gekanaliseerd, richting de patiënten, de beroepsgroep zelf, de professionals om ons heen, verwijzers en zorgverzekeraars.

De fysiotherapie staat voor een enorme uitdaging. Behoud van eigenheid en deskundigheid maar met een duidelijke handreiking naar de omliggende disciplines. Het gezamenlijk integreren van interprofessionele kennis binnen zorg, onderwijs en onderzoek. Nadenken over de toekomst maar ook staande blijven in de schuivende panelen van de zorgprofessionals van de toekomst. Nadenken over opleiden, het niveau van uitstroom (HBO of WO) en het aantal zorgprofessionals blijft daarbij erg belangrijk. Ik kijk uit naar de discussies, waarbij inhoud leidend zal zijn. Welllicht moeten we als beroepsgroep minder navel staren en ons meer richten op de buitenwereld.

Fysiotherapie, een prachtige professie met als doel bij te dragen aan diagnostiek en op maat gesneden behandeling met betrekking tot het functioneel bewegen. Een professie om trots op te zijn en te blijven waarbij de interne en externe discussie moet worden gevoerd.

 

Prof. dr. Raoul Engelbert is onderzoeksdirecteur van het kenniscentrum ACHIEVE aan de Faculteit Gezondheid van de Hogeschool van Amsterdam. Daarnaast is hij Lector en Bijzonder Hoogleraar Fysiotherapie aan deze hogeschool en verbonden aan de afdeling Revalidatiegeneeskunde van het AMC te Amsterdam.

 

Referenties

1. Helders PJM, Engelbert RHH, van der Net J, Gulmans VAM. Physiotherapy Quo Vadis: towards an evidence based, diagnosis related, functional approach. Adv Physiotherapy1999;1: 3-7
2. de Vries C, Hagenaars L, Kiers H, Schmitt M. KNGF, Beroepsprofiel Fysiotherapeut, Amersfoort, 2014
3. Frank JR, Jabbour M, Fréchette D, Marks M, Valk N, Bourgeois G. Report of the CanMEDS Phase IV Working Groups. Ottawa: The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada; 2005.
4. Kaljouw M, van Vliet K. Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren. Rijksoverheid.nl, 2015.

 

 

 

Een nieuwe editie van de rubriek “Gastcolumn van de hoogleraar”. Periodiek schrijft een hoogleraar (met als werkgebied fysiotherapiewetenschap) een column op onze website. Dit keer de beurt aan Prof. Dr. Ria Nijhuis-van der Sanden.

Quid movet?

In 2009 koos ik als titel voor mijn inaugurele rede: Quid movet? Deze titel was niet voor niets in het Latijn gekozen: deze taal laat toe dat er meerdere vertalingen voor een woord zijn en dat de context waarin een woord geplaatst is, de uiteindelijke betekenis bepaalt. En dat geldt voor bewegen natuurlijk ook: bewegingen zijn altijd contextueel bepaald en dit zou voor de fysiotherapeut een belangrijk aspect moeten zijn bij het analyseren van bewegingen. Overigens ook een sterk verwaarloosd aspect. Als de context wordt meegenomen in de analyse kan deze namelijk ook een belangrijke rol spelen in het realiseren van veranderingen in het bewegen tijdens de interventie.

In het leven van alle dag is het bewegen zelf een onbewuste activiteit, een middel, om voor elkaar te krijgen wat ons werkelijk drijft. Pas als er problemen optreden door ziekte, trauma, het ouder worden, angst of pijn wordt de vanzelfsprekendheid van het bewegen doorbroken, en moeten er oplossingen gezocht worden om nog te realiseren wat je werkelijk beweegt in het leven. Op dat moment is de fysiotherapeut in beeld en wordt de vragensteller aan de hand genomen zich met zijn bewegen bezig te gaan houden. Die fysiotherapeut is veelal opgeleid vanuit een biopsychosociaal model, maar past hij dit ook werkelijk toe? Of werkt hij uit een biologisch model met in het achterhoofd wel het besef dat psychologische en sociale factoren een rol spelen maar worden deze ook meegenomen in de analyse en de oplossingen? Nemen wij het zelfregulerend vermogen van onze hulpvragers wel voldoende mee in onze klinische en wetenschappelijke context?

Een voorbeeld uit de huidige wetenschap is de zoektocht naar risicofactoren met als doel deze te beïnvloeden. Vaak vinden we voor de hand liggende factoren als leeftijd, geslacht, BMI en ziekte specifieke factoren. Maar de verklarende variantie van deze modellen is vaak laag. Hoe komt dit nu? Mijns inziens omdat we nog steeds een blinde vlek hebben voor de factoren die ertoe doen en onvoldoende rekening houden met interacties. De functionele status van een patiënt wordt uiteraard bepaald door zijn capaciteit, dus de impairments waar hij of zij mee moet dealen, maar of een patiënt al zijn bronnen ook benut oftewel zijn potentieel aan adapterend vermogen wel gebruikt, dat meten we niet: maar dat is feitelijk wel de voorspellende factor. Dus als meneer X en meneer Y beiden een te lage loopsnelheid hebben, kan dat bij meneer X niet veranderbaar zijn omdat hij alle mogelijke bronnen en oplossingen al heeft aangeboord, terwijl meneer Y nog een groot potentieel heeft om deze te verbeteren. In de predictie modellen zijn geen van deze factoren terug te vinden. Daarnaast heeft meneer X geen indicatie voor fysiotherapie en meneer Y wel. Dus de ernst van de aandoening en de hoeveelheid klachten bepaalt niet de indicatie maar het verschil tussen wat iemand doet en zou kunnen doen. Dit lossen we niet op door aan een model een SES toe te voegen of een meting van de coping stijl, want het oplossend vermogen van mensen is maar deels een stabiele eigenschap en wordt wel degelijk ook bepaald door de levensfase en de context. Ik wil niet beweren dat epidemiologische studies niet van waarde zijn, ook ik voer deze uit maar ik besef ook dat slechts een klein deel van de evidence direct bruikbaar is in het besluitvormingsproces in de praktijk.

De belangrijkste uitdaging voor de fysiotherapeut in de interventie zou moeten zijn het verschil tussen het actuele en potentiële niveau op te heffen. Christopher Morris¹ bepleit dan ook om aparte concepten in de ICF-classificatie toe te voegen voor het actuele niveau (performance) en potentie (capacity). Dus eigenlijk de vraag: kunnen de bestaande grenzen verlegd worden? Jeroen, een jongeman met ernstige CP verwoordde het als: “… doelen moeten wel realistisch zijn en binnen de grenzen van je mogelijkheden liggen, maar deze grenzen kunnen verlegd worden”. “…als je […] gesteund wordt door je omgeving, ben je gedrevener en is dit al een deel van het succes van de therapie omdat dit makkelijker samenwerken is tussen patiënt en therapeut en er des te sneller resultaat geboekt wordt.”

De tweede uitdaging voor de fysiotherapeut is dus zoals Jeroen het verwoordt: het samenwerken met de hulpvrager in de zoektocht hoe de grenzen te verleggen waarbij de omgeving een rol speelt. Het gaat hierbij dus om een gezamenlijke uitdaging tussen de therapeut en de hulpvrager de grenzen te verleggen. En de uitdaging voor de onderzoeker om de evidence te vinden en aan te reiken die deze samenwerking ondersteunt. Voor mij is fysiotherapie dan ook een complexe interventie die vraagt om gewenste variatie en dit is vaak een wetenschappelijk dilemma: de wetenschappelijke aanpak vraagt om standaardisatie en gecontroleerde omstandigheden om een uitspraak te kunnen doen over een beperkt deel van de werkelijkheid. De kwaliteit van een RCT wordt bepaald door het controleren

van de oorzaak-gevolg relatie. Bij de inclusie van patiënten wordt een selectieprocedure toegepast (bijvoorbeeld leeftijd, ernst van het ziektebeeld, SES, IQ-score of angstscore) die de interacties tussen de factoren constant moet houden om de variatie in uitkomsten te verminderen. Voorwaarde is dan wel dat de groep onderzoekers niet onbewust blind is voor beïnvloedende factoren. Dit kan een gevolg zijn van een inadequate samenstelling van het team zoals het niet betrekken van de klinische expertise van behandelaars of de ervaring van patiënten. Een gevolg is dan dat geselecteerde meetinstrumenten niet gevoelig zijn voor specifieke effecten of de interventie zo gestandaardiseerd is dat de cliëntgerichtheid verdwijnt. Daarnaast wordt de waardevolle interactie tussen therapeut en hulpvrager (of zoals Jeroen het noemt: de samenwerking) niet onderzocht en snel gezien als placebo effect, dus gecontroleerd. Dat betekent dat in de besluitvorming bij de zorg voor de individuele patiënt zorgvuldig, expliciet en weloverwogen de individuele klinische expertise gecombineerd moet worden met beschikbare bewijslast, verworven uit extern klinisch systematisch onderzoek: de uitgangspunten bij evidence based handelen².

Ik probeer in mijn onderzoek de wetenschappelijke uitgangspunten te respecteren en toe te passen, maar wil wel de gewenste variatie die gevraagd wordt in de praktijk de ruimte geven. De grootste uitdaging daarbij is wel de ongewenste variatie te elimineren. Die is wel degelijk ook aanwezig in de dagelijkse praktijk: gebaseerd op geloof in de eigen opvattingen en redeneringen. Omdat monitoring een zwak punt is in de fysiotherapie blijven deze ook intact. Iedere stap in het klinisch redeneren vraagt om een eigen schat aan wetenschappelijke kennis. Het initiële verzet van beroepsbeoefenaren tegen de grote hoeveelheid ruwe wetenschappelijke kennis, waarmee ze worden overspoeld wordt deels verklaard door het niet toepasbaar zijn van resultaten van onderzoek in het klinisch redeneren. Dit betekent geenszins dat ik niet wil pleiten voor EBP als uitgangspunt of de RCT verwerp, maar ik zou willen pleiten voor een versterking van het klinisch redeneren in de praktijk, zodat de praktijk meer open staat voor het inpassen van onderzoeksresultaten. Ik pleit ervoor dat het klinisch redeneren in de praktijk, in de RCT’s een plaats krijgen. Het is niet voldoende om te weten dat iets werkt, ook wetenschappelijk gefundeerd inzicht in hoe en waarom het werkt maakt inzichtelijk bij wie je het kunt toepassen. Het probleem is niet dat het bewijs geen hout snijdt. De uitdaging zit in de selectie van bewijslast om besluitvorming te ondersteunen. Jeroen liet ons al weten waar de patiënt behoefte aan heeft: “Een patiëntspecifieke therapie hoort ook in het rijtje factoren thuis. […]Om de doelen te bereiken moeten de juiste oefeningen aangereikt worden en dat kan per patiënt verschillen…” Quid movet? Het paramedische oog en oor hebben een toegevoegde waarde in de analyse van het probleem, sturen de interventie, bepalen de mate van effectiviteit en moeten daarom meegenomen worden in onderzoek.

Al in 1989 publiceerden Echternach en Rothstein ^3,4 de HOAC, een model met een algoritme om de besluitvorming in het klinisch redeneren te ondersteunen. Dit model maakt de stappen in de besluitvorming zichtbaar en vraagt bij elke stap hypothesen te formuleren die in de volgende stap getoetst kunnen worden. Het algoritme stuurt het klinisch redeneren aan de hand van de empirische cyclus, die ook de basis vormt van wetenschappelijk redeneren. Door dit model te vullen met aandoeningsspecifieke evidence wordt de therapeut ondersteund in zijn besluitvorming. Het model dwingt de professional expliciet te maken welke onderbouwing hij/zij heeft over de relatie tussen oorzaak en gevolg ten aanzien van de waarnemingen in de anamnese, het diagnostisch onderzoek of tijdens de interventie. Door de hypothesen meetbaar en toetsbaar te formuleren, kan geverifieerd worden of de veronderstellingen kloppen of bijgesteld moeten worden. Dit model is onder andere met succes toegepast in de Coach2Move trial.⁵

We moeten dus nieuwe onderzoeksmethoden inzetten om de toegevoegde waarde van fysiotherapie aan te tonen. Hierbij zouden vragen en of observaties uit de klinische praktijk uitgangspunt moeten zijn (bijvoorbeeld de ontbrekende bewijslast in klinische richtlijnen, of de ontbrekende bewijslast in best practices). De bewijslast voor fysiotherapie zal moeten worden opgebouwd door bevindingen uit fundamenteel en modellerend experimenteel onderzoek om te zetten of te integreren in een klinische benaderingsvorm, die vervolgens getoetst wordt in gerandomiseerde onderzoeksdesigns. In deze gerandomiseerde designs moet een hypothese toetsende benadering gebruikt worden met niet de vraag of het werkt maar vooral ook hoe het dan werkt. Daarnaast is hierbij een grondige procesevaluatie cruciaal om te kunnen begrijpen in hoeverre de zorg die geleverd is ook de zorg was zoals bedoeld. Daarnaast is inzicht in de bevorderende en belemmerende factoren van belang, met name de factoren in het gedrag van de hulpvrager en de fysiotherapeut als hulpverlener die het succes van de interventie bepalen. Dan is implementatieonderzoek niet “soft” of minder relevant, maar cruciaal. Ik zou dan ook warm pleiten voor het adopteren van de aanbevelingen van de Medical Research Council: zowel wat betreft het ontwerpen en testen van de complexe interventie die fysiotherapie is⁶, als ook het grondig uitvoeren van procesevaluaties in mixed methods designs, gebaseerd op goed geformuleerde hypothesen gebaseerd op onderliggende rationele theoretische constructen⁷. Inzicht in de effectiviteit van implementaties van innovaties in de praktijk vraagt om monitoring, big data en samenwerking tussen onderzoeksgroepen, de praktijk, en het onderwijs.

De context vraagt de fysiotherapeut te bewegen en zijn toegevoegde waarde in de zorg te laten zien en onderbouwen. Laten we dit systematisch met elkaar oppakken.

 

Prof.dr. Ria Nijhuis-van der Sanden, in Nijmegen verbonden aan de afdelingen IQ healthcare, Revalidatie en Orthopedie van het Radboudumc, en de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.

 

Referenties

1. Morris C. ‘Measuring participation in childhood disability: how does the capability approach improve understanding?’ Dev Med Child Neurol 2009 Feb;51(2):92-4.
2. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. ‘Evidence based medicine: what it is and what it isn’t’. BMJ 1996;312:71-2.
3. Echternach JL, Rothstein JM. ‘Hypothesis-oriented algorithms’. Phys. Ther.1989;69:559-64.
4. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. ‘The Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II): a guide for patient management’. Phys. Ther. 2003;83:455-70.
5. de Vries, N. M., Staal, J. B., van der Wees, P. J., Adang, E. M. M., Akkermans, R., Olde Rikkert, M. G. M., and Nijhuis-van der Sanden, M. W. G. (2015) Patient-centred physical therapy is (cost-) effective in increasing physical activity and reducing frailty in older adults with mobility problems: a randomized controlled trial with 6 months follow-up. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle, doi: 10.1002/jcsm.12091.
6. Craig, P., Dieppe, P., Macintyre, S., Michie, S., Nazareth, I., and Petticrew, M. (2008) Developing and evaluating complex interventions: the new Medical Research Council guidance. British Medical Journal, 337, pp. 979-983.
7. Moore GF, Audrey S, Barker M, Bond L, Bonell C, Hardeman W, Moore L, O’Cathain A, Tinati T, Wight D, Baird J. Process evaluation of complex interventions: Medical Research Council guidance. BMJ 2015;350:h1258

 

De derde editie van de rubriek “Gastcolumn van de hoogleraar”. Periodiek schrijft een hoogleraar (met als werkgebied fysiotherapiewetenschap) een column op onze website. Dit keer de beurt aan Prof. Dr. Cees P. van der Schans.

Ik werd enige tijd geleden benaderd met het verzoek of ik een column zou willen schrijven voor deze rubriek. Dat sprak me wel aan en ik reageerde dan ook positief op de uitnodiging, De redactie bedankt me hartelijk en gaf aan dat ik de volle vrijheid zou hebben over onderwerp etc. Met dien verstande dat er een koppeling zou moeten zijn met fysiotherapie of fysiotherapiewetenschap. Nou dat is precies wat ik ter discussie zou willen stellen. Ik hoop dat ik nog een volgende column mag schrijven…..

De organisatie van de gezondheidszorg in de vorm van verschillende beroepen en bijbehorende opleidingen daarvoor is historisch zo gegroeid vanuit een beeld van gezondheid en gezondheidszorg waarvan je je kunt afvragen of dat nog wel aansluit bij actuele vraagstukken van gezondheid en ziekte. De vorming van beroepen en specialisten daarbinnen komt voort vanuit het ziekte denken voor elke ziekte of zelfs aspect van een ziekte een specialist. Het beroep fysiotherapeut komt voort uit de heilgymnastiek en massage.

De achterliggende gedachte bij vergaande specialisatie is dat als we gezondheidsproblemen steeds meer opknippen in kleinere eenheden en over die kleine eenheden steeds mee te weten komen we uiteindelijk in staat zijn  om gezondheidsproblemen op te lossen. Die specialisatie heeft ons ver gebracht. We weten inderdaad steeds meer over steeds kleinere details en dat heeft zeker bijgedragen aan inzichten over ziekte en gezondheid en aan kwaliteit van zorg. De huidige beroeps en opleidingsstructuur sluit hier bij aan. Het is echter de vraag of nog verdere specialisatie ons nog wel verder gaat brengen. Er ontstaat gelukkig steeds meer het besef dat gezondheidsvraagstukken complex zijn en dat juist de interactie tussen verschillende aspecten van belang is. Het systeemdenken denken vind in allerlei domein weerklank; ook in de gezondheidszorg. Dit betekent dat we niet alleen moeten nadenken over steeds kleinere eenheden maar juist ook over de vaak complexe samenhang van die eenheden. Een voorbeeld is sarcopenie, de leeftijd gerelateerde afname van spiermassa en daarmee spierkracht. Spierkracht kan gezien worden als het domein van de fysiotherapeut. Echter het ontstaan van sarcopenie zou heel goed te maken kunnen hebben met voedingsinname, het domein van de diëtist. Voedingsinname zou heel goed te maken kunnen hebben met mondgezondheid, het domein van de mondhygiënist, en met slikfunctie, het domein van de logopedist. Zouden we als we de gezondheidszorg opnieuw konden inrichten kiezen voor een model waarbij er minstens vier verschillende professionals een onderdeel van één gezondheidsprobleem als sarcopenie voor hun rekening zouden nemen? Vast niet! Het krampachtig vasthouden aan beroepsdomeinen en die verdedigingen tegen andere beroepsdomeinen staat effectieve zorgverlening en onderzoek in de weg. Ik wil hier niet pleiten voor een totaal nieuwe beroepsstructuur of het opheffen van beroepen. Ik wil er wel voor pleiten om niet krampachtig vast te houden aan de toevallig historisch gegroeide huidige structuur. Vervaging van de grenzen tussen beroepen in de praktijk en in opleidingen kan een bijdrage leveren aan vernieuwing van de huidige structuur die beter zal aansluiten bij de complexe vraagstukken waar we nu mee te maken hebben. Moeten we wel streven naar iets zoals fysiotherapiewetenschap? Moet het niet weer gewoon over de gezondheidsvragen van patiënten gaan in plaats beroep X of Y?

Prof. Cees P. van der Schans PhD, PT, CE
Professor in Healthy Ageing, Allied Health Care and Nursing, Hanze University, Applied Sciences, Groningen , The Netherlands
Professor in Rehabilitation Medicine Allied Health Care, University Medical Center Groningen, The Netherlands