Gastcolumn Prof. Dr. Paul Helders: De Markt

Column-Contest-2010Dit jaar is de eerste nieuwe editie in de rubriek “Gastcolumn van de hoogleraar” geschreven door erelid van Scientia Fundus prof.dr. Paul Helders. Periodiek schrijft een hoogleraar (met als werkgebied fysiotherapiewetenschap) een column voor onze website. 

DE MARKT

Het marktdenken is diep geworteld in Nederland, ook in de zorg. Steeds meer zorgverleners profileren zich als zorgondernemer. Ze hebben een missie en willen hun product tegen een concurrerende prijs ‘in de markt zetten.’  In de zorg voor het kind heb ik daar de effecten van gezien. Of we dat in ons land écht willen vraag ik me in alle ernst af.

In de discussie over het streven van veel ouders naar het perfecte kind, de zogenaamde hyperouder, speelt de zorg als opdringerige markt een onderbelichte rol. Bij mijn vertrek als hoogleraar Klinische Gezondheidswetenschappen, in het bijzonder de Kinderfysiotherapie, hield ik een pleidooi om kinderen meer met rust te laten. In mijn dertigjarige praktijk zag ik met regelmaat kinderen langskomen met allerlei klachtjes, soms alleen verwoord door de ouders, maar waar na gedegen onderzoek in de meerderheid van de gevallen eigenlijk niets aan de hand bleek. Kinderen met een beetje van dit en een beetje van dat, die veelal therapie kregen om al die beetjes te behandelen. Kinderen die gewoon voetbalden, hockeyden, op vioolles zaten, en allerlei andere dingen deden. Soms met zo’n hoge intensiteit dat ze een agenda bijhielden…. Opgefokte, drukke kindertjes met overbezorgde, vaak angstige, goed opgeleide ouders.

Alles moet uit de kast worden gehaald om de oorzaak van het probleem vast te stellen en het daarna te behandelen.
Ouders die alles doen om ieder gevoel van onbehagen of ‘on-geluk’ uit het leven van hun kind te bannen. Het kinderleven is een aaneenschakeling van fijne, leuke momenten en plezierige ervaringen…’Wat voor leuks zullen we vandaag eens gaan doen’ is in die gezinnen de hamvraag.

Tot voor enige decennia ging je met je kind naar de huisarts wanneer je onraad vermoedde. Hij of zij bepaalde na een oriënterend onderzoek of er verder onderzoek of een therapie nodig was. In het kader van voorkomen is beter dan genezen ging je met je kind meerdere malen naar de consultatiebureau dokter en schoolarts, thans jeugdarts geheten, die zorgden voor de vaccinaties en het kind screenden op ontwikkelingsstoornissen en op nog onontdekte medische problemen. Dan dringt het marktdenken in de zorg door. Nu staat er vanaf de geboorte het “witte leger” klaar. Op jacht naar de ouders van de ‘huilbaby’, de scheve baby, de slome baby, de drukke baby…

Ook de school is aan de tucht van het marktdenken onderworpen. De politiek vond dat er een leerlingvolgsysteem moest komen. Het volgsysteem legt door het herhaald testen en meten de eventuele problemen van de leerling bloot. De markt is er om ze op te lossen. Veel op papier vastleggen is het gevolg. Alles vanuit het idee dat wanneer je maar veel opschrijft de werkelijkheid steeds beter onder controle komt….. Scholen veranderen van onderwijs- in pseudozorginstellingen.

Het vroege opsporen van ontwikkelings-, leer- en gedragsstoornissen heeft de boventoon. Voor dat proces zijn natuurlijk managers nodig om de enorme papier- en rapportagemachine goed draaiende te houden. Hier niet het marktdenken, maar de daarmee gepaard gaande bureaucratie slokt op school de tijd op die eerst aan kind en leerproces werd besteed….

In de opleidingen en bij de organisaties van zorgberoepen uit zich het marktdenken in een verandering van opleiden en praktijkvoeren. Naast beroepsinhoud krijgt nu ook het ondernemerschap aandacht. Transparantie, ‘brand-management’, product typering, marketing, in de markt zetten, concurrentie, en zorg als product zijn gevleugelde begrippen. In Nederland kennen maar een paar studierichtingen een studentenstop. Bij een nagenoeg volledige onderwijsvrijheid worden er onbeperkte aantallen studenten opgeleid tot wat je maar wilt. Onderwijs als product. Niet de behoefte, maar het aanbod van het ‘product’ bepaalt.

Gevolg? Een land propvol met zorgverleners. Allemaal op zoek naar een niche, naar een eigen plekje in de zorgmarkt.
Alleen hij of zij met het beste product tegen de laagste kostprijs overleeft. Er moet immers concurrentie zijn; de klant moet kunnen kiezen. Tussen wat of wie, uit welke producten, of ze wel nodig of gewenst zijn of niet, daar maakt niemand zich druk over. De zorgmarkt bepaalt alles. De zorgmarkt reguleert zich immers zelf. En zo ontstaat er een stuwmeer aan hulpverleners, van regulier en complementair tot volstrekte kwakzalverij die voor alle (vaak vermeende) problemen een therapeutische oplossing hebben. De markt speelt prachtig in op de onzekere, twijfelende en zoekende jonge ouders. Voor alle ditjes en datjes bestaat er een therapie. Het maakbare kind; het afwentelen van ieder onbehagen en on-geluk….

De school is voor deze hulpverleners een schier onuitputtelijke markt. Waar de meester en de juf geen tijd meer hebben om die dingen te doen die ze vroeger deden, kinderen fatsoenlijk leren schrijven bijvoorbeeld, neemt de schrijf-therapeut deze taak over. De onderwijzers zijn druk bezig met het leerlingvolgsysteem, met het opsporen van dyslexie, ADHD, het vergaderen met de schooladviesdiensten over rugzak indicaties….
De therapeuten hebben het er zo druk mee dat ze op de school zijn gaan werken. Dicht bij de markt, dicht bij de klant. En zo kan het gebeuren dat je als ouders een brief thuis krijgt van een therapeut die je vertelt dat je kind niet zo goed hinkelt, niet zo handig met de bal speelt, niet stil zit, lispelt, te hard rent, zo snel is afgeleid, onduidelijk praat,  onrustig is, strak zijn pen vasthoudt, en ….natuurlijk daarvoor therapie nodig heeft. Ook dat is marktdenken: je wacht niet tot de klant aangeeft een product nodig te hebben, je dringt het op. De strot afduwen heette dat vroeger.

Men mag van een onderwijsinspectie verwachten dat de kinderen op school worden gevrijwaard van allerlei ge-screen en ge-therapie. Kinderen gaan naar school om iets te leren en niet om behandelt te worden voor weet ik wat. En als dat al zou moeten, dan alleen op grond van een goede medische indicatie, met medeweten en goedvinden van de ouders, met een doelstelling en een vooraf bepaalde tijdsduur en in samenspraak met jeugdarts of huisarts. Geen eindeloos behandelen omdat het ‘dankzij de therapie’ nu toch zo goed gaat ……

En de markt? Ach, daar koop je prima vis en groente, maar daar ga je niet naar toe wanneer je hulp nodig hebt. Zorg als product bestaat niet, dat is een verzonnen gedrocht.  Zorg is een humane interactie tussen betrokken mensen; daar hoort geen commercie tussen te staan.

Prof. Dr. Paul J. M. Helders
Medisch fysioloog en kinderfysiotherapeut
Emeritus hoogleraar Klinische Gezondheidswetenschappen,
Faculteit Geneeskunde,
Universiteit Utrecht.

Gastcolumn Prof. Dr. Jaap H. van Dieën: Objectief meten aan bewegingsstoornissen

Column-Contest-2010Een nieuwe editie van de rubriek “Gastcolumn van de hoogleraar”. Periodiek schrijft een hoogleraar (met als werkgebied fysiotherapiewetenschap) een column op onze website. Dit keer de beurt aan Prof. Dr. Jaap H. van Dieën.

Objectief meten aan bewegingsstoornissen
Ik geloof niet dat er veel artsen zijn die het nauwkeurig bekijken van buisjes bloed als afdoende beschouwen om vast te stellen of er sprake is van een ontstekingen bij hun patiënten, laat staan om vast te stellen wat de oorzaak van deze ontsteking is. Het verbaast me dan ook altijd weer dat observatie wel als afdoend wordt gezien in de diagnostiek van bewegingsstoornissen. Ik zal niet ontkennen dat observatie een belangrijk middel is om klinische informatie te vergaren, maar het lijkt me onwaarschijnlijk dat er met objectief meten aan bewegingsstoornissen geen winst te maken is in termen van betrouwbaarheid, objectiviteit en precisie.

Voor het feit dat het meten aan het bewegen in de diagnostiek weinig voet aan de grond heeft gekregen is een aantal mogelijke verklaringen te bedenken. Gebruikelijk meten we bewegingen met opto-elektronische systemen, die kostbaar zijn en vragen om behoorlijk wat ruimte en om technisch geschoold personeel. Misschien zijn de kosten te hoog. Meten in de diagnostiek heeft alleen zin als meetresultaten helpen om de patiënt beter te behandelen of begeleiden. Misschien zijn metingen aan het bewegen te weinig richtinggevend voor de te kiezen behandeling of geven ze te weinig zicht op het effect van de behandeling. Tenslotte zou het zo kunnen zijn dat de relatief lage status van de (para-)medische disciplines, die zich met het bewegen bezighouden, waaronder de fysiotherapie, leidt tot onvoldoende budget voor goede diagnostiek.

Wat de kosten betreft, een klinisch chemisch laboratorium is ook niet goedkoop en vraagt ook om geschoolde laboranten. Maar het blijft een feit dat kosten in de zorg beheerst moeten worden, dus als we iets nieuws willen introduceren, dan zullen we dat zo goedkoop mogelijk moeten doen. Er gebeurt veel hoopvols op dit gebied. Sensoren die versnellingen en hoeksnelheden meten zijn klein en goedkoop geworden, omdat ze ook in massa-consumptiegoederen als smartphones worden ingebouwd. Daarnaast bieden camera’s die zijn ontwikkeld voor de ‘gaming’ industrie nieuwe mogelijkheden tegen lage kosten. Er verschijnt steeds meer onderzoek dat laat zien dat met deze instrumenten relevante informatie over de kwaliteit van het bewegen in een gecontroleerde setting is te verkrijgen. Daarnaast maken deze sensoren het mogelijk de kwantiteit en kwaliteit van het bewegen van de patiënt in het dagelijks leven te meten, waarmee informatie kan worden verkregen die zich normaal aan de waarneming van de clinicus onttrekt.

Wat de klinische meerwaarde van het meten betreft, zijn de voortekenen ook veelbelovend. De kwantiteit van bewegen in het dagelijks leven, de mate van fysieke activiteit dus, is objectief en betrouwbaar te meten. Dit wordt steeds meer onderkend als een belangrijke uitkomst van interventies bij een veelheid aan aandoeningen. Immers als een patiënt meer actief is, bevordert dat diens fysieke gezondheid en participatie. Metingen in de klinische setting kunnen meer inzicht geven in factoren die het bewegen belemmeren en zo bijdragen aan meer gerichte behandeling. Samenwerking tussen technici, onderzoekers en clinici moet worden uitgebreid om hierin nog meer vaart te brengen.

In mijn onderzoeksgroep hebben we de laatste jaren veel werk verricht op de boven besproken thema’s. Wat de status en het budget van disciplines als de fysiotherapie betreft hebben ik u niet direct iets te bieden. Daar zult u zich als beroepsgroep zelf sterk voor moeten maken, maar het helpt het vast niet om de techniek buiten de deur te houden. Vernieuwing en verbetering van de geboden zorg zal bijdragen aan de status en daarmee aan de budgetten. Objectief meten kan daaraan een substantiële bijdrage leveren.

Gastcolumn Prof. Dr. Raoul Engelbert: Fysiotherapie: Quo vadis?

Column-Contest-2010Een nieuwe editie van de rubriek “Gastcolumn van de hoogleraar”. Periodiek schrijft een hoogleraar (met als werkgebied fysiotherapiewetenschap) een column op onze website. Dit keer de beurt aan Prof. Dr. Raoul Engelbert.

Fysiotherapie: Quo vadis?

In 1999 schreven Helders, van der Net, Gulmans en ondergetekende een artikel in Advances of Physiotherapy met als titel: ‘Physiotherapy Quo Vadis: towards an evidence based, diagnosis related, functional approach’ (1). Ik moest hieraan denken naar aanleiding van de vraag van Scientia Fundus om een column te schrijven over ons prachtige vak. ‘Waar gaat de Fysiotherapie naar toe en hoe staat de fysiotherapie er voor’?, ‘Worden de goede fysiotherapeuten opgeleid’, ‘Hoe differentiëren we ons van de andere gezondheidszorg professionals? ’, ‘Wat wordt verstaan onder interprofessionele samenwerking ?’, ‘Hoe implementeren we wetenschappelijke kennis’?.

Heel veel vragen waar we een antwoord op moeten geven.

Ik ben als bijzonder hoogleraar en lector Fysiotherapie betrokken bij de koppeling tussen patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs en werkzaam als onderzoeksdirecteur aan de Faculteit Gezondheid van de Hogeschool van Amsterdam. Daarnaast als senior medewerker van de afdeling Revalidatiegeneeskunde van het AMC te Amsterdam. De opdracht van mijn leerstoel behelst het onderzoek naar de transitie van zorg rondom complexe patiënten. Verkregen kennis vloeit terug in het onderwijs.

Ik maak me zorgen om de Fysiotherapie. Aan de hand van een sterkte-zwakte analyse van de Fysiotherapie wil ik graag met u de discussie aangaan (SWOT analyse: sterktes, zwaktes, bedreigingen en kansen).

Sterktes:

Allereerst is de fysiotherapeut DE deskundige omtrent het bewegen in een functionele context en gebruikt de ICF als kapstok, waarbij primair wordt uitgegaan van het domein ‘activiteiten en participatie’ in samenhang met het domein ‘functie’ waarbij ook de persoonlijke- en omgevingsfactoren worden beoordeeld. Het uitgangspunt is het biomedisch- psychosociaal model binnen het musculoskeletale-, cardiopulmonale- (specifiek: inspanning) en neurologische domein waarbij ook kinderen en ouderen zijn gepositioneerd. Binnen deze domeinen zijn technologie en innovatie, alsook richtlijnen en implementatie, doelmatigheid, en ketenzorg (transitie van zorg) belangrijke thema’s.

De Fysiotherapie is onderbouwd in het Beroepscompetentieprofiel (2) en de CANMEDS (3) als ook de HBO beroeps standaarden worden omarmd. De patiënt en de eigen regie van de patiënt staan centraal in diagnostiek en behandeling en het beroep van de fysiotherapeut is maatschappelijk ingebed en bekend, waarbij het vak inhoud steeds steviger wordt onderbouwd met wetenschappelijke kennis. In de afgelopen jaren is veel wetenschappelijk onderzoek verricht en hebben velen de “proeve van wetenschappelijk bekwaamheid” afgerond met het schrijven van een proefschrift. U vraagt zich wellicht af: ‘Prachtig allemaal maar waarom moeten we ons ten opzichte van andere zorgprofessionals en ziektekostenverzekeraars toch steeds bewijzen’?. ‘Een professie om trots op te zijn die haar sporen meer dan verdiend heeft, dus waarover bestaat dan nog discussie’?

Zwaktes:

Internationaal kon de Nederlandse fysiotherapeut goed meekomen, maar ik constateer dat Canada, Australië, Scandinavië en wellicht ook de Verenigde Staten, collegae opleidt die beter zijn uitgerust om de vragen van de patiënt en het veranderende ontwikkelingen in de gezondheidszorg te kunnen oppakken. Daarnaast wordt veel aandacht besteed aan preventie maar moeten we ons niet meer richten op de curatie van de complexe patiënt met multimorbiditeit. In de richtlijnontwikkeling worden vaak patiënten met complexe problemen uitgesloten van het onderzoek en de richtlijnen zijn voornamelijk geschreven voor patiënten met enkelvoudige aandoeningen. We staan te weinig stil bij vragen als: ‘Hoe kan ik voor een complexe patiënt met meerdere aandoeningen een op maat gesneden diagnostiek en behandeling uitvoeren die ook gebaseerd is op de laatste inzichten van de inspanningsfysiologie, waarbij naast bewegen ook aandacht moet zijn voor motivatie voor bewegen en voeding’, ‘Wordt er niet teveel stil gestaan bij de gedragsmatige interventie alleen en verliezen we de pathofysiologie uit het oog?’ Ik zie dat ondanks de goede wetenschappelijke ontwikkelingen en de groei in wetenschappelijke publicaties de kennis niet bij alle collegae terecht komt. ‘Hoe is het toch mogelijk dat we niet in staat zijn om kennis te implementeren en bij- en nascholing goed te regelen’.

In de communicatie naar verwijzers en de beroepsgroep of andere professionals treden we niet als eenheid op. Het discussiëren over de ‘grenzen van ons vak’ is een groot goed maar hoe regelen we de communicatie zo dat we intern de discussies beslechten en naar extern als een front naar buiten treden en hoe doe je dat in samenspraak met het Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie. Veel om over na te denken.

Bedreigingen:

Ook goed om na te denken over de bedreigingen rondom de identiteit van ons vak. Het bewegend functioneren is ons uitgangspunt. Interprofessionele samenwerking is een groot goed om de meest optimale zorg te geven aan patiënten met chronische aandoeningen, waarbij veel aandacht moet bestaan voor “patiënt empowerment” en het bevorderen van zelfmanagement. Hierbij kunnen onder andere paramedici, verpleegkundigen, artsen en maatschappelijk werk een belangrijke rol spelen en veel van elkaar leren. Kennis van elkaars (on)mogelijkheden is hierbij nodig in een open en directe communicatie. (4)

Een andere bedreiging is het uit elkaar drijven de wetenschap en de vertaling van de wetenschap naar de beroepspraktijk. Hoe zorgen we ervoor dat de fysiotherapeut in de eerste lijn op de hoogte blijft van de nieuwste inzichten in de wetenschap met een vertaling daarvan voor het dagelijks handelen? Hoe worden vragen uit de praktijk op een goede manier omgezet in wetenschappelijk onderzoek en hoe gaan we bevorderen dat therapieën die niet wetenschappelijk zijn onderbouwd dan ook niet meer worden gebruikt?

Binnen de vele opleidingen Fysiotherapie worden de professionals van de toekomst opgeleid. De vraag is gerechtvaardigd hoeveel fysiotherapeuten nodig zijn in het veranderende zorglandschap. Ouderdom en complexiteit van gezondheidsproblemen nemen toe, de wetenschappelijke onderbouwing van ons handelen wordt steviger, maar rechtvaardigt deze ontwikkeling de uitstroom van de vele zorgprofessionals van de toekomst? Daarnaast moet de discussie worden gevoerd of alle behandelingen die worden gegeven ook verantwoord zijn. Gaan we voor maximale verrichtingen of kiezen we voor op maat gesneden zorg?

Kansen:

In het kader van de interprofessionele zorg kan de fysiotherapie een wezenlijke bijdrage leveren. Wij zijn tenslotte DE deskundige in het bewegend functioneren. Maar laten we bij de afbakening van het vak niet te rigide zijn en niet over alles willen meepraten en beslissen. Het spreekwoord ‘schoenmaker houd je bij je leest’ is ook hier van toepassing, maar zorg dan ook wel dat de inhoud op orde is.

Daarnaast ontwikkelt het vak enorm snel en de positionering van 12 hoogleraren en 25 lectoren die ook de fysiotherapie in portefeuille hebben helpt daar enorm bij. Patiëntenzorg, wetenschap en onderwijs, het trias academica, dienen hand in hand te gaan. Daarnaast wordt een toenemende academisering van het vak gezien met een voorzichtige implementatie. Een gedreven beroepsgroep met een sterk Genootschap met een duidelijke visie en richting helpt hierbij, waardoor ook de ‘stem naar buiten’ wordt gekanaliseerd, richting de patiënten, de beroepsgroep zelf, de professionals om ons heen, verwijzers en zorgverzekeraars.

De fysiotherapie staat voor een enorme uitdaging. Behoud van eigenheid en deskundigheid maar met een duidelijke handreiking naar de omliggende disciplines. Het gezamenlijk integreren van interprofessionele kennis binnen zorg, onderwijs en onderzoek. Nadenken over de toekomst maar ook staande blijven in de schuivende panelen van de zorgprofessionals van de toekomst. Nadenken over opleiden, het niveau van uitstroom (HBO of WO) en het aantal zorgprofessionals blijft daarbij erg belangrijk. Ik kijk uit naar de discussies, waarbij inhoud leidend zal zijn. Welllicht moeten we als beroepsgroep minder navel staren en ons meer richten op de buitenwereld.

Fysiotherapie, een prachtige professie met als doel bij te dragen aan diagnostiek en op maat gesneden behandeling met betrekking tot het functioneel bewegen. Een professie om trots op te zijn en te blijven waarbij de interne en externe discussie moet worden gevoerd.

 

Prof. dr. Raoul Engelbert is onderzoeksdirecteur van het kenniscentrum ACHIEVE aan de Faculteit Gezondheid van de Hogeschool van Amsterdam. Daarnaast is hij Lector en Bijzonder Hoogleraar Fysiotherapie aan deze hogeschool en verbonden aan de afdeling Revalidatiegeneeskunde van het AMC te Amsterdam.

 

Referenties

  1. Helders PJM, Engelbert RHH, van der Net J, Gulmans VAM. Physiotherapy Quo Vadis: towards an evidence based, diagnosis related, functional approach. Adv Physiotherapy1999;1: 3-7
  2. de Vries C, Hagenaars L, Kiers H, Schmitt M. KNGF, Beroepsprofiel Fysiotherapeut, Amersfoort, 2014
  3. Frank JR, Jabbour M, Fréchette D, Marks M, Valk N, Bourgeois G. Report of the CanMEDS Phase IV Working Groups. Ottawa: The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada; 2005.
  4. Kaljouw M, van Vliet K. Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren. Rijksoverheid.nl, 2015.

 

 

 

Gastcolumn Prof. Dr. Ria Nijhuis-van der Sanden: Quid movet?

Column-Contest-2010Een nieuwe editie van de rubriek “Gastcolumn van de hoogleraar”. Periodiek schrijft een hoogleraar (met als werkgebied fysiotherapiewetenschap) een column op onze website. Dit keer de beurt aan Prof. Dr. Ria Nijhuis-van der Sanden.

Quid movet?

In 2009 koos ik als titel voor mijn inaugurele rede: Quid movet? Deze titel was niet voor niets in het Latijn gekozen: deze taal laat toe dat er meerdere vertalingen voor een woord zijn en dat de context waarin een woord geplaatst is, de uiteindelijke betekenis bepaalt. En dat geldt voor bewegen natuurlijk ook: bewegingen zijn altijd contextueel bepaald en dit zou voor de fysiotherapeut een belangrijk aspect moeten zijn bij het analyseren van bewegingen. Overigens ook een sterk verwaarloosd aspect. Als de context wordt meegenomen in de analyse kan deze namelijk ook een belangrijke rol spelen in het realiseren van veranderingen in het bewegen tijdens de interventie.

In het leven van alle dag is het bewegen zelf een onbewuste activiteit, een middel, om voor elkaar te krijgen wat ons werkelijk drijft. Pas als er problemen optreden door ziekte, trauma, het ouder worden, angst of pijn wordt de vanzelfsprekendheid van het bewegen doorbroken, en moeten er oplossingen gezocht worden om nog te realiseren wat je werkelijk beweegt in het leven. Op dat moment is de fysiotherapeut in beeld en wordt de vragensteller aan de hand genomen zich met zijn bewegen bezig te gaan houden. Die fysiotherapeut is veelal opgeleid vanuit een biopsychosociaal model, maar past hij dit ook werkelijk toe? Of werkt hij uit een biologisch model met in het achterhoofd wel het besef dat psychologische en sociale factoren een rol spelen maar worden deze ook meegenomen in de analyse en de oplossingen? Nemen wij het zelfregulerend vermogen van onze hulpvragers wel voldoende mee in onze klinische en wetenschappelijke context?

Een voorbeeld uit de huidige wetenschap is de zoektocht naar risicofactoren met als doel deze te beïnvloeden. Vaak vinden we voor de hand liggende factoren als leeftijd, geslacht, BMI en ziekte specifieke factoren. Maar de verklarende variantie van deze modellen is vaak laag. Hoe komt dit nu? Mijns inziens omdat we nog steeds een blinde vlek hebben voor de factoren die ertoe doen en onvoldoende rekening houden met interacties. De functionele status van een patiënt wordt uiteraard bepaald door zijn capaciteit, dus de impairments waar hij of zij mee moet dealen, maar of een patiënt al zijn bronnen ook benut oftewel zijn potentieel aan adapterend vermogen wel gebruikt, dat meten we niet: maar dat is feitelijk wel de voorspellende factor. Dus als meneer X en meneer Y beiden een te lage loopsnelheid hebben, kan dat bij meneer X niet veranderbaar zijn omdat hij alle mogelijke bronnen en oplossingen al heeft aangeboord, terwijl meneer Y nog een groot potentieel heeft om deze te verbeteren. In de predictie modellen zijn geen van deze factoren terug te vinden. Daarnaast heeft meneer X geen indicatie voor fysiotherapie en meneer Y wel. Dus de ernst van de aandoening en de hoeveelheid klachten bepaalt niet de indicatie maar het verschil tussen wat iemand doet en zou kunnen doen. Dit lossen we niet op door aan een model een SES toe te voegen of een meting van de coping stijl, want het oplossend vermogen van mensen is maar deels een stabiele eigenschap en wordt wel degelijk ook bepaald door de levensfase en de context. Ik wil niet beweren dat epidemiologische studies niet van waarde zijn, ook ik voer deze uit maar ik besef ook dat slechts een klein deel van de evidence direct bruikbaar is in het besluitvormingsproces in de praktijk.

De belangrijkste uitdaging voor de fysiotherapeut in de interventie zou moeten zijn het verschil tussen het actuele en potentiële niveau op te heffen. Christopher Morris1 bepleit dan ook om aparte concepten in de ICF-classificatie toe te voegen voor het actuele niveau (performance) en potentie (capacity). Dus eigenlijk de vraag: kunnen de bestaande grenzen verlegd worden? Jeroen, een jongeman met ernstige CP verwoordde het als: “… doelen moeten wel realistisch zijn en binnen de grenzen van je mogelijkheden liggen, maar deze grenzen kunnen verlegd worden”. “…als je […] gesteund wordt door je omgeving, ben je gedrevener en is dit al een deel van het succes van de therapie omdat dit makkelijker samenwerken is tussen patiënt en therapeut en er des te sneller resultaat geboekt wordt.”

De tweede uitdaging voor de fysiotherapeut is dus zoals Jeroen het verwoordt: het samenwerken met de hulpvrager in de zoektocht hoe de grenzen te verleggen waarbij de omgeving een rol speelt. Het gaat hierbij dus om een gezamenlijke uitdaging tussen de therapeut en de hulpvrager de grenzen te verleggen. En de uitdaging voor de onderzoeker om de evidence te vinden en aan te reiken die deze samenwerking ondersteunt. Voor mij is fysiotherapie dan ook een complexe interventie die vraagt om gewenste variatie en dit is vaak een wetenschappelijk dilemma: de wetenschappelijke aanpak vraagt om standaardisatie en gecontroleerde omstandigheden om een uitspraak te kunnen doen over een beperkt deel van de werkelijkheid. De kwaliteit van een RCT wordt bepaald door het controleren

van de oorzaak-gevolg relatie. Bij de inclusie van patiënten wordt een selectieprocedure toegepast (bijvoorbeeld leeftijd, ernst van het ziektebeeld, SES, IQ-score of angstscore) die de interacties tussen de factoren constant moet houden om de variatie in uitkomsten te verminderen. Voorwaarde is dan wel dat de groep onderzoekers niet onbewust blind is voor beïnvloedende factoren. Dit kan een gevolg zijn van een inadequate samenstelling van het team zoals het niet betrekken van de klinische expertise van behandelaars of de ervaring van patiënten. Een gevolg is dan dat geselecteerde meetinstrumenten niet gevoelig zijn voor specifieke effecten of de interventie zo gestandaardiseerd is dat de cliëntgerichtheid verdwijnt. Daarnaast wordt de waardevolle interactie tussen therapeut en hulpvrager (of zoals Jeroen het noemt: de samenwerking) niet onderzocht en snel gezien als placebo effect, dus gecontroleerd. Dat betekent dat in de besluitvorming bij de zorg voor de individuele patiënt zorgvuldig, expliciet en weloverwogen de individuele klinische expertise gecombineerd moet worden met beschikbare bewijslast, verworven uit extern klinisch systematisch onderzoek: de uitgangspunten bij evidence based handelen2.

Ik probeer in mijn onderzoek de wetenschappelijke uitgangspunten te respecteren en toe te passen, maar wil wel de gewenste variatie die gevraagd wordt in de praktijk de ruimte geven. De grootste uitdaging daarbij is wel de ongewenste variatie te elimineren. Die is wel degelijk ook aanwezig in de dagelijkse praktijk: gebaseerd op geloof in de eigen opvattingen en redeneringen. Omdat monitoring een zwak punt is in de fysiotherapie blijven deze ook intact. Iedere stap in het klinisch redeneren vraagt om een eigen schat aan wetenschappelijke kennis. Het initiële verzet van beroepsbeoefenaren tegen de grote hoeveelheid ruwe wetenschappelijke kennis, waarmee ze worden overspoeld wordt deels verklaard door het niet toepasbaar zijn van resultaten van onderzoek in het klinisch redeneren. Dit betekent geenszins dat ik niet wil pleiten voor EBP als uitgangspunt of de RCT verwerp, maar ik zou willen pleiten voor een versterking van het klinisch redeneren in de praktijk, zodat de praktijk meer open staat voor het inpassen van onderzoeksresultaten. Ik pleit ervoor dat het klinisch redeneren in de praktijk, in de RCT’s een plaats krijgen. Het is niet voldoende om te weten dat iets werkt, ook wetenschappelijk gefundeerd inzicht in hoe en waarom het werkt maakt inzichtelijk bij wie je het kunt toepassen. Het probleem is niet dat het bewijs geen hout snijdt. De uitdaging zit in de selectie van bewijslast om besluitvorming te ondersteunen. Jeroen liet ons al weten waar de patiënt behoefte aan heeft: “Een patiëntspecifieke therapie hoort ook in het rijtje factoren thuis. […]Om de doelen te bereiken moeten de juiste oefeningen aangereikt worden en dat kan per patiënt verschillen…” Quid movet? Het paramedische oog en oor hebben een toegevoegde waarde in de analyse van het probleem, sturen de interventie, bepalen de mate van effectiviteit en moeten daarom meegenomen worden in onderzoek.

Al in 1989 publiceerden Echternach en Rothstein 3,4 de HOAC, een model met een algoritme om de besluitvorming in het klinisch redeneren te ondersteunen. Dit model maakt de stappen in de besluitvorming zichtbaar en vraagt bij elke stap hypothesen te formuleren die in de volgende stap getoetst kunnen worden. Het algoritme stuurt het klinisch redeneren aan de hand van de empirische cyclus, die ook de basis vormt van wetenschappelijk redeneren. Door dit model te vullen met aandoeningsspecifieke evidence wordt de therapeut ondersteund in zijn besluitvorming. Het model dwingt de professional expliciet te maken welke onderbouwing hij/zij heeft over de relatie tussen oorzaak en gevolg ten aanzien van de waarnemingen in de anamnese, het diagnostisch onderzoek of tijdens de interventie. Door de hypothesen meetbaar en toetsbaar te formuleren, kan geverifieerd worden of de veronderstellingen kloppen of bijgesteld moeten worden. Dit model is onder andere met succes toegepast in de Coach2Move trial.5

We moeten dus nieuwe onderzoeksmethoden inzetten om de toegevoegde waarde van fysiotherapie aan te tonen. Hierbij zouden vragen en of observaties uit de klinische praktijk uitgangspunt moeten zijn (bijvoorbeeld de ontbrekende bewijslast in klinische richtlijnen, of de ontbrekende bewijslast in best practices). De bewijslast voor fysiotherapie zal moeten worden opgebouwd door bevindingen uit fundamenteel en modellerend experimenteel onderzoek om te zetten of te integreren in een klinische benaderingsvorm, die vervolgens getoetst wordt in gerandomiseerde onderzoeksdesigns. In deze gerandomiseerde designs moet een hypothese toetsende benadering gebruikt worden met niet de vraag of het werkt maar vooral ook hoe het dan werkt. Daarnaast is hierbij een grondige procesevaluatie cruciaal om te kunnen begrijpen in hoeverre de zorg die geleverd is ook de zorg was zoals bedoeld. Daarnaast is inzicht in de bevorderende en belemmerende factoren van belang, met name de factoren in het gedrag van de hulpvrager en de fysiotherapeut als hulpverlener die het succes van de interventie bepalen. Dan is implementatieonderzoek niet “soft” of minder relevant, maar cruciaal. Ik zou dan ook warm pleiten voor het adopteren van de aanbevelingen van de Medical Research Council: zowel wat betreft het ontwerpen en testen van de complexe interventie die fysiotherapie is6, als ook het grondig uitvoeren van procesevaluaties in mixed methods designs, gebaseerd op goed geformuleerde hypothesen gebaseerd op onderliggende rationele theoretische constructen7. Inzicht in de effectiviteit van implementaties van innovaties in de praktijk vraagt om monitoring, big data en samenwerking tussen onderzoeksgroepen, de praktijk, en het onderwijs.

De context vraagt de fysiotherapeut te bewegen en zijn toegevoegde waarde in de zorg te laten zien en onderbouwen. Laten we dit systematisch met elkaar oppakken.

 

Prof.dr. Ria Nijhuis-van der Sanden, in Nijmegen verbonden aan de afdelingen IQ healthcare, Revalidatie en Orthopedie van het Radboudumc, en de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.

 

Referenties

  1. Morris C. ‘Measuring participation in childhood disability: how does the capability approach improve understanding?’ Dev Med Child Neurol 2009 Feb;51(2):92-4.
  2. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. ‘Evidence based medicine: what it is and what it isn’t’. BMJ 1996;312:71-2.
  3. Echternach JL, Rothstein JM. ‘Hypothesis-oriented algorithms’. Phys. Ther.1989;69:559-64.
  4. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. ‘The Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II): a guide for patient management’. Phys. Ther. 2003;83:455-70.
  5. de Vries, N. M., Staal, J. B., van der Wees, P. J., Adang, E. M. M., Akkermans, R., Olde Rikkert, M. G. M., and Nijhuis-van der Sanden, M. W. G. (2015) Patient-centred physical therapy is (cost-) effective in increasing physical activity and reducing frailty in older adults with mobility problems: a randomized controlled trial with 6 months follow-up. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle, doi: 10.1002/jcsm.12091.
  6. Craig, P., Dieppe, P., Macintyre, S., Michie, S., Nazareth, I., and Petticrew, M. (2008) Developing and evaluating complex interventions: the new Medical Research Council guidance. British Medical Journal, 337, pp. 979-983.
  7. Moore GF, Audrey S, Barker M, Bond L, Bonell C, Hardeman W, Moore L, O’Cathain A, Tinati T, Wight D, Baird J. Process evaluation of complex interventions: Medical Research Council guidance. BMJ 2015;350:h1258

 

Gastcolumn Prof. Dr. Jaap H. van Dieën: Personalized health care

Column-Contest-2010Een nieuwe editie van de rubriek “Gastcolumn van de hoogleraar”. Periodiek schrijft een hoogleraar (met als werkgebied fysiotherapiewetenschap) een column op onze website. Dit keer de beurt aan Prof. Dr. Jaap H. van Dieën.

Personalized health care

Not being a clinical researcher but doing research that I believe may be useful for clinical practice, I sometimes blunder into interesting debates on clinical practice and related research. Quite recently I was invited to talk about research we had done on motor control in patients with low-back pain. More specifically I was asked to consider the question whether testing of motor control changes in patients with low-back pain might form a basis for personalization of treatment. This led to an interesting exchange of ideas with clinicians and fellow researchers and we are currently preparing a consensus paper on this topic. The discussion and follow-up gave rise to some more general reflections on personalized physiotherapy in relation to low-back pain that I would like to share here.

In traditional health care, all patients with the same diagnosis received the same cure and care. In recent years, individually tailored interventions have become more ‘en vogue’. Under the title of precision medicine, personalized medicine, targeted treatment, or personalized health care, the aim is to tailor cure and care to the patient’s unique health conditions, to obtain better effects than with a one-size-fits-all approach. Personalized health care receives wide attention in the media and even in politics, with president Obama referring to it in his state of the union, to the extent that one may ask whether this presents a revolutionary change in health care or a hype.

Many physiotherapists would argue that their approach has always been one in which treatment was individually tailored and that personalized health care thus is a hype, created by late converts to the idea coming from other less enlightened disciplines. This has often been used as an argument against clinical trials on physiotherapy interventions, in which, so it is assumed, treatment needs to be standardized.

Let us take low-back pain and more specifically stabilization exercises in patients with chronic low-back pain as an example. These exercises target control over trunk posture and movement to allow patients to better resist mechanical perturbations and to avoid poorly controlled and potentially pain provoking movements. Clinical trials have assessed interventions such as this one, often with somewhat disappointing results. Typically there is a positive effect compared to no intervention, but the effect size is small, implying that many patients do not benefit or benefit very little from the exercises. One might rightfully argue that some low-back pain patients do not need stabilization exercises and in fact some studies shave shown that low-back pain patients may have better control over trunk posture and movement after perturbations than healthy subjects, which may simply be a matter of priority. The small effect of stabilization exercise would then be perfectly understandable and the implication would be that targeted treatment would be more successful. It is important to note here that similar stories can be told about other types of interventions, like strength training, manipulation, or graded behavioral therapy.

So, is the alternative to dismiss clinical trials in physiotherapy? I don’t think so. Not only would this, in this day and age, marginalize physiotherapy, but also the idea that clinical trials and personalized medicine cannot be matched is wrong. The question is what it takes to do clinical trials on a personalized intervention. Quite obviously the key requirement would be that the protocol for personalization of treatment can be communicated and is shared between clinicians. One might argue that it is a reasonable requirement for any form of clinical practice for it to be based on a communicable rationale shared within a profession, but I am not convinced that this is always the case.

To be more specific, a protocol for personalized treatment should, in my opinion, consist of a set of diagnostic procedures or tests, combined in a decision tree that guides which procedures to apply based on outcomes of previous procedures and tests. Ant it should provide a heuristic for treatment choice based on all diagnostic outcomes. Perhaps one might call this a pre-structured way of clinical reasoning. Obviously, tests to be applied need to have good inter-rater reliability, otherwise the protocol is not communicable. Practical applicability is often first on the list of requirements that people propose regarding tests to be used in such a protocol. Personally, I think that this point is overemphasized. Expensive and time-consuming diagnostic procedures can be cost-effective. It may be good to keep in mind that the costs of low-back pain to society are huge, so more effective interventions, even if expensive, do stand a chance of being cost-effective. Putting practical requirements first often leads to the use sub-optimal diagnostic procedures with low inter-rater reliability, which will certainly not be cost-effective.

What has been done so far towards personalized physiotherapy in low-back pain? Well, subgrouping of patients, which can be considered as a step towards personalization, has been on the agenda for several decades. Several systems for subgrouping LBP patients have been proposed in the literature. Among these some have been more extensively studied, most notably the McKenzie classification, the Treatment Based Classification, the Multi-Dimensional Clinical framework, formerly named O’Sullivan Classification, and the Movement System Impairment classification. Classification of patients into subgroups is mainly done based on anamnesis, visual observation of movement tasks and pain provocation. For these classification methods inter-rater reliability seems reasonable, although results leave something to desire.

The clinical results of treatment based on subgrouping, require more study, but appear to be somewhat disappointing. For example, two randomized controlled trials with a focus on matching exercise to subgroups showed no benefit over general exercise interventions in the long-term primary outcomes of pain and disability in people with chronic low-back pain. Another randomized clinical trial showed more promising results, with better outcomes of the intervention based on subgrouping. However, it is not clear whether subgrouping or the use of biofeedback in the subgroup based intervention accounted for this and still the difference in effect with conventional treatment was relatively small.

One might at this stage ask whether current subgrouping systems provide the way forward for treatment of low-back pain and I have my doubts. The rationale behind existing subgrouping systems is not always clear; they are based on clinical experience of sometimes a single clinician. While these developers have achieved somewhat of a guru status, the underlying theory is in places inconsistent. This leads to subgroups not being mutually exclusive and to patients not fitting into any of the subgroups. In addition, it is widely believed that chronic low-back pain is multi-factorial. If this indeed is the case, subgrouping may become an intractable problem and the benefit of interventions targeting the most prominent underlying factors might be negligible compared to a shotgun multi-factorial approach. Finally, many of the underlying factors likely present a continuum, whereas subgrouping requires dichotomization. An approach in which patients are profiled based on continuous measures of relevant factors, yielding an individual profile that provides guidance for treatment choices may be more fruitful. The first challenge will be to select the most important factors to consider in such an approach. Convergence between existing classification systems can likely provide guidance here, but developing a more principled method seems necessary. As many man-made systems that have grown, that have been updated and modified over time, the current subgrouping approach may have reached a state where a redesign is indicated.

 

Prof.dr. Jaap H. van Dieën
Professor of biomechanics
Director of MOVE-AGE (Erasmus Mundus Joint Doctorate Program)

MOVE Research Institute Amsterdam, Department of Human Movement Sciences