Gastcolumn Prof. Dr. Ria Nijhuis-van der Sanden: Quid movet?

Column-Contest-2010Een nieuwe editie van de rubriek “Gastcolumn van de hoogleraar”. Periodiek schrijft een hoogleraar (met als werkgebied fysiotherapiewetenschap) een column op onze website. Dit keer de beurt aan Prof. Dr. Ria Nijhuis-van der Sanden.

Quid movet?

In 2009 koos ik als titel voor mijn inaugurele rede: Quid movet? Deze titel was niet voor niets in het Latijn gekozen: deze taal laat toe dat er meerdere vertalingen voor een woord zijn en dat de context waarin een woord geplaatst is, de uiteindelijke betekenis bepaalt. En dat geldt voor bewegen natuurlijk ook: bewegingen zijn altijd contextueel bepaald en dit zou voor de fysiotherapeut een belangrijk aspect moeten zijn bij het analyseren van bewegingen. Overigens ook een sterk verwaarloosd aspect. Als de context wordt meegenomen in de analyse kan deze namelijk ook een belangrijke rol spelen in het realiseren van veranderingen in het bewegen tijdens de interventie.

In het leven van alle dag is het bewegen zelf een onbewuste activiteit, een middel, om voor elkaar te krijgen wat ons werkelijk drijft. Pas als er problemen optreden door ziekte, trauma, het ouder worden, angst of pijn wordt de vanzelfsprekendheid van het bewegen doorbroken, en moeten er oplossingen gezocht worden om nog te realiseren wat je werkelijk beweegt in het leven. Op dat moment is de fysiotherapeut in beeld en wordt de vragensteller aan de hand genomen zich met zijn bewegen bezig te gaan houden. Die fysiotherapeut is veelal opgeleid vanuit een biopsychosociaal model, maar past hij dit ook werkelijk toe? Of werkt hij uit een biologisch model met in het achterhoofd wel het besef dat psychologische en sociale factoren een rol spelen maar worden deze ook meegenomen in de analyse en de oplossingen? Nemen wij het zelfregulerend vermogen van onze hulpvragers wel voldoende mee in onze klinische en wetenschappelijke context?

Een voorbeeld uit de huidige wetenschap is de zoektocht naar risicofactoren met als doel deze te beïnvloeden. Vaak vinden we voor de hand liggende factoren als leeftijd, geslacht, BMI en ziekte specifieke factoren. Maar de verklarende variantie van deze modellen is vaak laag. Hoe komt dit nu? Mijns inziens omdat we nog steeds een blinde vlek hebben voor de factoren die ertoe doen en onvoldoende rekening houden met interacties. De functionele status van een patiënt wordt uiteraard bepaald door zijn capaciteit, dus de impairments waar hij of zij mee moet dealen, maar of een patiënt al zijn bronnen ook benut oftewel zijn potentieel aan adapterend vermogen wel gebruikt, dat meten we niet: maar dat is feitelijk wel de voorspellende factor. Dus als meneer X en meneer Y beiden een te lage loopsnelheid hebben, kan dat bij meneer X niet veranderbaar zijn omdat hij alle mogelijke bronnen en oplossingen al heeft aangeboord, terwijl meneer Y nog een groot potentieel heeft om deze te verbeteren. In de predictie modellen zijn geen van deze factoren terug te vinden. Daarnaast heeft meneer X geen indicatie voor fysiotherapie en meneer Y wel. Dus de ernst van de aandoening en de hoeveelheid klachten bepaalt niet de indicatie maar het verschil tussen wat iemand doet en zou kunnen doen. Dit lossen we niet op door aan een model een SES toe te voegen of een meting van de coping stijl, want het oplossend vermogen van mensen is maar deels een stabiele eigenschap en wordt wel degelijk ook bepaald door de levensfase en de context. Ik wil niet beweren dat epidemiologische studies niet van waarde zijn, ook ik voer deze uit maar ik besef ook dat slechts een klein deel van de evidence direct bruikbaar is in het besluitvormingsproces in de praktijk.

De belangrijkste uitdaging voor de fysiotherapeut in de interventie zou moeten zijn het verschil tussen het actuele en potentiële niveau op te heffen. Christopher Morris1 bepleit dan ook om aparte concepten in de ICF-classificatie toe te voegen voor het actuele niveau (performance) en potentie (capacity). Dus eigenlijk de vraag: kunnen de bestaande grenzen verlegd worden? Jeroen, een jongeman met ernstige CP verwoordde het als: “… doelen moeten wel realistisch zijn en binnen de grenzen van je mogelijkheden liggen, maar deze grenzen kunnen verlegd worden”. “…als je […] gesteund wordt door je omgeving, ben je gedrevener en is dit al een deel van het succes van de therapie omdat dit makkelijker samenwerken is tussen patiënt en therapeut en er des te sneller resultaat geboekt wordt.”

De tweede uitdaging voor de fysiotherapeut is dus zoals Jeroen het verwoordt: het samenwerken met de hulpvrager in de zoektocht hoe de grenzen te verleggen waarbij de omgeving een rol speelt. Het gaat hierbij dus om een gezamenlijke uitdaging tussen de therapeut en de hulpvrager de grenzen te verleggen. En de uitdaging voor de onderzoeker om de evidence te vinden en aan te reiken die deze samenwerking ondersteunt. Voor mij is fysiotherapie dan ook een complexe interventie die vraagt om gewenste variatie en dit is vaak een wetenschappelijk dilemma: de wetenschappelijke aanpak vraagt om standaardisatie en gecontroleerde omstandigheden om een uitspraak te kunnen doen over een beperkt deel van de werkelijkheid. De kwaliteit van een RCT wordt bepaald door het controleren

van de oorzaak-gevolg relatie. Bij de inclusie van patiënten wordt een selectieprocedure toegepast (bijvoorbeeld leeftijd, ernst van het ziektebeeld, SES, IQ-score of angstscore) die de interacties tussen de factoren constant moet houden om de variatie in uitkomsten te verminderen. Voorwaarde is dan wel dat de groep onderzoekers niet onbewust blind is voor beïnvloedende factoren. Dit kan een gevolg zijn van een inadequate samenstelling van het team zoals het niet betrekken van de klinische expertise van behandelaars of de ervaring van patiënten. Een gevolg is dan dat geselecteerde meetinstrumenten niet gevoelig zijn voor specifieke effecten of de interventie zo gestandaardiseerd is dat de cliëntgerichtheid verdwijnt. Daarnaast wordt de waardevolle interactie tussen therapeut en hulpvrager (of zoals Jeroen het noemt: de samenwerking) niet onderzocht en snel gezien als placebo effect, dus gecontroleerd. Dat betekent dat in de besluitvorming bij de zorg voor de individuele patiënt zorgvuldig, expliciet en weloverwogen de individuele klinische expertise gecombineerd moet worden met beschikbare bewijslast, verworven uit extern klinisch systematisch onderzoek: de uitgangspunten bij evidence based handelen2.

Ik probeer in mijn onderzoek de wetenschappelijke uitgangspunten te respecteren en toe te passen, maar wil wel de gewenste variatie die gevraagd wordt in de praktijk de ruimte geven. De grootste uitdaging daarbij is wel de ongewenste variatie te elimineren. Die is wel degelijk ook aanwezig in de dagelijkse praktijk: gebaseerd op geloof in de eigen opvattingen en redeneringen. Omdat monitoring een zwak punt is in de fysiotherapie blijven deze ook intact. Iedere stap in het klinisch redeneren vraagt om een eigen schat aan wetenschappelijke kennis. Het initiële verzet van beroepsbeoefenaren tegen de grote hoeveelheid ruwe wetenschappelijke kennis, waarmee ze worden overspoeld wordt deels verklaard door het niet toepasbaar zijn van resultaten van onderzoek in het klinisch redeneren. Dit betekent geenszins dat ik niet wil pleiten voor EBP als uitgangspunt of de RCT verwerp, maar ik zou willen pleiten voor een versterking van het klinisch redeneren in de praktijk, zodat de praktijk meer open staat voor het inpassen van onderzoeksresultaten. Ik pleit ervoor dat het klinisch redeneren in de praktijk, in de RCT’s een plaats krijgen. Het is niet voldoende om te weten dat iets werkt, ook wetenschappelijk gefundeerd inzicht in hoe en waarom het werkt maakt inzichtelijk bij wie je het kunt toepassen. Het probleem is niet dat het bewijs geen hout snijdt. De uitdaging zit in de selectie van bewijslast om besluitvorming te ondersteunen. Jeroen liet ons al weten waar de patiënt behoefte aan heeft: “Een patiëntspecifieke therapie hoort ook in het rijtje factoren thuis. […]Om de doelen te bereiken moeten de juiste oefeningen aangereikt worden en dat kan per patiënt verschillen…” Quid movet? Het paramedische oog en oor hebben een toegevoegde waarde in de analyse van het probleem, sturen de interventie, bepalen de mate van effectiviteit en moeten daarom meegenomen worden in onderzoek.

Al in 1989 publiceerden Echternach en Rothstein 3,4 de HOAC, een model met een algoritme om de besluitvorming in het klinisch redeneren te ondersteunen. Dit model maakt de stappen in de besluitvorming zichtbaar en vraagt bij elke stap hypothesen te formuleren die in de volgende stap getoetst kunnen worden. Het algoritme stuurt het klinisch redeneren aan de hand van de empirische cyclus, die ook de basis vormt van wetenschappelijk redeneren. Door dit model te vullen met aandoeningsspecifieke evidence wordt de therapeut ondersteund in zijn besluitvorming. Het model dwingt de professional expliciet te maken welke onderbouwing hij/zij heeft over de relatie tussen oorzaak en gevolg ten aanzien van de waarnemingen in de anamnese, het diagnostisch onderzoek of tijdens de interventie. Door de hypothesen meetbaar en toetsbaar te formuleren, kan geverifieerd worden of de veronderstellingen kloppen of bijgesteld moeten worden. Dit model is onder andere met succes toegepast in de Coach2Move trial.5

We moeten dus nieuwe onderzoeksmethoden inzetten om de toegevoegde waarde van fysiotherapie aan te tonen. Hierbij zouden vragen en of observaties uit de klinische praktijk uitgangspunt moeten zijn (bijvoorbeeld de ontbrekende bewijslast in klinische richtlijnen, of de ontbrekende bewijslast in best practices). De bewijslast voor fysiotherapie zal moeten worden opgebouwd door bevindingen uit fundamenteel en modellerend experimenteel onderzoek om te zetten of te integreren in een klinische benaderingsvorm, die vervolgens getoetst wordt in gerandomiseerde onderzoeksdesigns. In deze gerandomiseerde designs moet een hypothese toetsende benadering gebruikt worden met niet de vraag of het werkt maar vooral ook hoe het dan werkt. Daarnaast is hierbij een grondige procesevaluatie cruciaal om te kunnen begrijpen in hoeverre de zorg die geleverd is ook de zorg was zoals bedoeld. Daarnaast is inzicht in de bevorderende en belemmerende factoren van belang, met name de factoren in het gedrag van de hulpvrager en de fysiotherapeut als hulpverlener die het succes van de interventie bepalen. Dan is implementatieonderzoek niet “soft” of minder relevant, maar cruciaal. Ik zou dan ook warm pleiten voor het adopteren van de aanbevelingen van de Medical Research Council: zowel wat betreft het ontwerpen en testen van de complexe interventie die fysiotherapie is6, als ook het grondig uitvoeren van procesevaluaties in mixed methods designs, gebaseerd op goed geformuleerde hypothesen gebaseerd op onderliggende rationele theoretische constructen7. Inzicht in de effectiviteit van implementaties van innovaties in de praktijk vraagt om monitoring, big data en samenwerking tussen onderzoeksgroepen, de praktijk, en het onderwijs.

De context vraagt de fysiotherapeut te bewegen en zijn toegevoegde waarde in de zorg te laten zien en onderbouwen. Laten we dit systematisch met elkaar oppakken.

 

Prof.dr. Ria Nijhuis-van der Sanden, in Nijmegen verbonden aan de afdelingen IQ healthcare, Revalidatie en Orthopedie van het Radboudumc, en de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.

 

Referenties

  1. Morris C. ‘Measuring participation in childhood disability: how does the capability approach improve understanding?’ Dev Med Child Neurol 2009 Feb;51(2):92-4.
  2. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. ‘Evidence based medicine: what it is and what it isn’t’. BMJ 1996;312:71-2.
  3. Echternach JL, Rothstein JM. ‘Hypothesis-oriented algorithms’. Phys. Ther.1989;69:559-64.
  4. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. ‘The Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II): a guide for patient management’. Phys. Ther. 2003;83:455-70.
  5. de Vries, N. M., Staal, J. B., van der Wees, P. J., Adang, E. M. M., Akkermans, R., Olde Rikkert, M. G. M., and Nijhuis-van der Sanden, M. W. G. (2015) Patient-centred physical therapy is (cost-) effective in increasing physical activity and reducing frailty in older adults with mobility problems: a randomized controlled trial with 6 months follow-up. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle, doi: 10.1002/jcsm.12091.
  6. Craig, P., Dieppe, P., Macintyre, S., Michie, S., Nazareth, I., and Petticrew, M. (2008) Developing and evaluating complex interventions: the new Medical Research Council guidance. British Medical Journal, 337, pp. 979-983.
  7. Moore GF, Audrey S, Barker M, Bond L, Bonell C, Hardeman W, Moore L, O’Cathain A, Tinati T, Wight D, Baird J. Process evaluation of complex interventions: Medical Research Council guidance. BMJ 2015;350:h1258

 

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *